直肠癌保肛术后肛门功能评价及综合治疗促进肛门功能康复的研究

尤书萍，官云

(荆门市第二人民医院,a肛肠外科,b CT室，湖北 荆门 448000)

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，资料显示我国居民直肠癌的发病率呈逐年上升趋势[1-3]，但由于直肠癌术后易复发，而且在手术时很难保留肛门及其功能，因此临床如何选择手术方法存在争议[4]。近年来，随着科学技术的进步，加之直肠癌患者对术后保肛的渴望，这对直肠癌患者术后保肛有积极作用[5]。本研究通过对104例直肠癌患者术后保肛进行研究，发现直肠癌患者术后肛门功能受到影响，但通过综合治疗可促进肛门功能的康复，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取荆门市第二人民医院外科病房于2014年1月至2016年1月期间收治的直肠癌患者104例，其中女56例，男48例，年龄(53.6±3.7)岁，年龄范围36～65岁；患者Dukes分期为A期23例，B期42例，C期39例；患者肿瘤下缘距肛门5～8 cm；将患者按照随机数字表法随机分成4组，每组各26例，所有患者在性别、年龄及病理分期等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 参与本次研究的患者均为首次发病，且均经临床病理活检确诊为直肠癌；所有患者近3个月内未接受放疗或化疗治疗；所有患者在参与研究前均知情同意，研究经荆门市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2.2排除标准 排除患者合并糖尿病、严重精神疾病及其他严重肛肠良性疾病，并排除直肠癌复发患者。

1.3研究方法所有患者均行腹腔镜下直肠癌保肛术，术后分成4组，在患者术后1个月时，第1组生物反馈疗法，第2组中医辨证疗法，第3组生物反馈联合中医辨证疗法，而第4组患者术后不行任何临床干预，4组患者给予相同的常规化疗，采用肛管直肠测压法测定4组患者术后1、3、 6个月的肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压、直肠初始感觉容量、直肠便意感觉容量、直肠最大耐受容量、直肠顺应性及直肠肛门抑制反射等指标，同时采用Wexner便秘评分表评价患者肛门功能，并与患者术前水平比较。分析比较不同疗法对肛门功能康复的促进作用。

2 结果

2.1患者术后临床特征及并发症比较第1组和第2组患者术后病理检验各有1例淋巴结转移，均为直肠腺癌，两组各出现2例吻合口瘘，第1组出现1例肠梗阻；第3组术后病理检验未见淋巴结转移，有1例出现吻合口瘘；第4组有6例淋巴结转移，其中4例为直肠腺癌，2例为管状腺瘤；有5例出现吻合口瘘，6例出现切口感染，1例吻合口出血。与前三组比较，第4组术后淋巴结转移率与术后并发症发生率较高,且均差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2患者Wexner便秘评分表比较采用重复测量方差分析比较不同时间Wexner便秘评分变化情况。结果显示，不同时间患者Wexner便秘评分差异有统计学意义(P<0.001)，各组在不同时间便秘评分差异均有统计学意义(均P<0.01)。组内两两比较结果显示，第1组和第2组术后第1个月便秘评分最高，与其他时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，术后3个月下降，仍较术前高(P<0.05)，到术后6个月时降低至术前水平，第3组仅于术后1个月时评分升高，术后3个月时就下降至术前水平，第4组术后1个月时最高，随后逐渐下降，但是到了术后6个月时仍未降至术前水平。不同组间便秘评分差异有统计学意义(P<0.001),术前和术后1月各组间便秘评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后3月和术后6月组间差异有统计学意义(P<0.001)；组间两两比较结果显示，术后3个月第4组显著高于其他三组，差异有统计学意义(P<0.001)，第3组显著低于其他三组，差异有统计学意义(P<0.001)，第1组和第2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月第4组显著高于其他三组(P<0.001)，其他三组间两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。时间和分组间存在交互作用(P<0.001)，表明不同组随时间变化趋势不一致。见表1。

2.3患者术前及术后肛肠测压指标比价经重复测量方差分析结果显示，不同时间肛肠测压指标差异有统计学意义(P<0.001)，4组肛肠测压指标不同时点间差异均有统计学意义(均P<0.01)。不同组间肛肠测压指标间差异有统计学意义(P<0.001)，术前和术后1个月各组间肛肠测压指标差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月和术后6个月各组间肛肠测压指标差异有统计学意义(P<0.001)。时间和分组间存在交互作用(P<0.001)，表明不同组肛肠测压指标随时间变化趋势不一致。经组内两两比较结果显示：肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠静息压和直肠最大耐受容量在术后1个月时均较术前减低后逐渐升高。术后3个月时，第1组、第2组和第4组仍较术前低，差异有统计学意义(P<0.05)，第3组术与术前差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月时，第4组仍较术前更低，差异有统计学意义(P<0.05)，其他三组均与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。直肠初始感觉容量、直肠便意感觉容量和直肠顺应性在术后1个月时较术前减低，然后逐渐增大，术后3个月时，4组均较术前减低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月时，仅第4组仍较术前减低(P<0.05)，其余三组均恢复到术前水平(P>0.05)。详见表2～8。

表1 患者Wexner便秘评分表比较/(分，

注：a与术前比较P<0.05，b为比较主效应，c为比较交互效应

表2 不同时间肛管静息压变化情况

注：a与术前比较P<0.05，b为比较主效应，c为比较交互效应

表3 不同时间肛管最大收缩压

注：a与术前比较P<0.05，b为比较主效应，c为比较交互效应

表4 不同时间直肠静息压

注：a与术前比较P<0.05，b为比较主效应，c为比较交互效应

表5 不同时间直肠初始感觉容量

注：a与术前比较P<0.05，b为比较主效应，c为比较交互效应

表6 不同时间直肠便意感觉容量

注：a与术前比较P<0.05，b为比较主效应，c为比较交互效应

表7 不同时间直肠最大耐受容量

注：a与术前比较P<0.05，b为比较主效应，c为比较交互效应

表8 不同时间直肠顺应性

注：a与术前比较P<0.05，b为比较主效应，c为比较交互效应

2.4术前和术后直肠肛门抑制反射比较采用广义线性混合模型分析不同时间直肠肛门抑制反射变化情况，不同分组对直肠肛门抑制反射无显著影响(χ2=1.642，P=0.183)，术后时间对直肠肛门抑制反射影响有统计学意义(χ2=14.208，P<0.001)。进一步比较不同时点各组间直肠肛门抑制反射，术前、术后1个月和术后6个月四组间直肠肛门抑制反射差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月时四组间比较差异有统计学意义(χ2=8.942，P<0.001)。见表9。

2.5随访情况比较对患者进行为期2年的随访，第1组患者有2例复发，第2组患者有3例复发，第三组患者有1例复发，且患者均进行二次手术治疗，第4组患者有9例复发，其中7例进行二次手术，2例患者因吻合口瘘而死亡。

表9 不同时间直肠肛门抑制反射/例(%)

注：组别比较χ2=1.624，P=0.183；时间比较χ2=14.208，P<0.001

3 讨论

中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题[6-7]，尽管对直肠癌的术式选择存在不同观点，但在确保根治性切除的前提下，保肛、保留排尿和性功能已成为人们理想的手术目标[8]。荆门市第二人民医院通过对104例直肠癌行保肛术患者进行临床研究，采用肛肠压力检测评价患者肛门功能，利用综合治疗评价患者肛门功能的康复情况。

肛管直肠压力测定是利用压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩与放松，检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况。通过测定肛管括约肌静息压、主动收缩压、排便压等指标，可了解和量化评估肛管直肠维持自制和排便运动功能，为排便障碍提供病理生理基础[9]。

生物反馈疗法是将肌电活动、脑电、心率、血压等生物学信息进行处理，然后通过视觉和听觉等人们可以认识的方式显示给人们，训练人们，使人们能够有意识地控制自己的心理活动，以达到调整机体功能、防病治病的目的[10]。中医辨证疗法就是把四诊(望诊、闻诊、问诊、切诊)所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，确定相应的治疗方法，是理法方药在临床上的具体运用[11]。

研究发现，4组患者术后1个月的Wexner评分较高，肛管直肠测压指标均不如术前水平，提示直肠癌患者行保肛术后的肛门功能受到一定程度的影响，与术前水平相比差异有统计学意义，4组患者术前及术后1个月的Wexner评分与肛肠测压指标差异无统计学意义，而且同时期组内比较差异无统计学意义，提示患者术前及术后1个月的肛门功能基本一致；在术后1个月时分别给予前3组患者生物反馈疗法、中医辨证疗法及生物反馈联合中医辨证疗法进行康复治疗，第4组不进行干预，评价患者术后3个月的肛门功能，发现前两组Wexner评分与肛肠测压指标差异无统计学意义，与术后1个月的肛门功能有所康复，提示采用生物反馈疗法或中医辨证疗法可促进肛门功能的康复[12]，第3组肛门功能康复情况最为明显，提示采用生物反馈疗法联合中医辨证疗法综合治疗更有利于肛门功能的康复，第4组的Wexner评分明显高于其他三组水平，提示未进行任何干预的肛门功能恢复较慢；而术后6个月时前两组患者的肛门功能已接近术前水平，生物反馈疗法或中医辨证疗对患者肛门功能康复有促进作用，只是采用单一治疗方案的康复期相对较长，第3组的Wexner评分与肛肠测压指标基本达到术前水平，提示生物反馈疗法联合中医辨证疗法更有利于肛门功能的康复[13]，可缩短康复期，利于减轻患者疼痛，而从第4组的Wexner评分和肛肠测压指标可知，该组患者肛门功能较术前水平有所康复，与术前水平差异有统计学意义。

综上所述， 直肠癌患者行保肛术会影响其肛门功能，但通过术后综合治疗会使肛门功能得到康复，采用中医辨证疗法联合生物反馈疗法更利于直肠癌保肛术后患者肛门功能的康复，有利于减少术后并发症，为直肠癌患者行保肛术后提高肛门功能的康复提供有效治疗方案[14]。