超声引导下剖宫产瘢痕妊娠清宫术129例分析

李云辉 戴红英 李伟伟 牛兆园 杨萌萌

[摘要]目的 评估超声引导下剖宫产瘢痕妊娠（CSP）清宫术的安全可行性及其影响因素。方法 回顾性分析2014年1月～2017年5月于青岛大学附属医院行超声引导下清宫术的129例CSP患者的临床资料，根据观察指标及评价标准分为成功组（n=118）与失败组（n=11），比较两组的孕龄、孕囊大小、术前血β-HCG、病灶处子宫前壁肌层厚度、术中出血量及清宫失败后的处理方法。结果 两组患者妊娠年龄、孕囊大小、术前血β-HCG的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。成功组的患者停经时间短于失败组，病灶处子宫前壁肌层厚度优于失败组，术中出血量少于失败组，差异均有统计学意义（P<0.05）。11例失败病例中，5例行开腹剖宫产瘢痕妊娠组织去除术；5例口服米非司酮药物保守治疗成功；1例因清宫术中大出血行动脉栓塞后行开腹剖宫产瘢痕妊娠组织清除术。结论 当CSP孕龄<7周，肌层厚度≥4.0 mm，行超声引导下清宫术安全性较高。对于清宫失败的CSP，如病灶局部血流信号丰富宜行手术治疗；如病灶局部血流信号不丰富，可行药物保守治疗。

[关键词]剖宫产瘢痕妊娠；清宫术；超声

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（a）-0123-03

[Abstract]Objective To evaluate the safety feasibility and influence factors of curettage for caesarean scar pregnancy under Ultrasound guided.Methods The clinical data of 129 patients with CSP who underwent ultrasound-guided curettage in affiliated hospital of Qingdao university from January 2014 to May 2017 were analyzed retrospectively.According to the observation index and evaluation criteria，the patients were divided into two groups：success group （n=118） and failure group（n=11）.The gestational weeks，gestational sac size，preoperative blood β-HCG，myometrial thickness of uterine anterior wall at focus，intraoperative blood loss and treatment methods after curettage failure were compared between the two groups.Results There was no significant difference in pregnancy age，gestational sac size and preoperative blood β-HCG between the two groups （P>0.05）.In the successful group，the time of menopause was shorter than that in the failed group，the thickness of myometrium in the lesion was better than that in the failed group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the failed group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Of the 11 failed cases，5 underwent cesarean scar pregnancy tissue removal.5 cases were successfully treated with mifepristone.One patient underwent cesarean scar pregnancy tissue removal after embolization due to massive hemorrhage during hysterectomy.Conclusion When CSP gestational age<7 weeks，thickness of muscle layer≥4.0 mm，underwent ultrasound guided curettage with high security.For the failed CSP of curettage，if the local blood flow signal is rich，the surgical treatment should be performed. If the local blood flow signal is not rich，the conservative treatment should be performed.

[Key words]Cesarean scar pregnancy；Curettage；Ultrasound

剖宮产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕处向子宫浆膜面生长，限于早期妊娠（≤12周）。从1978年Larsen等[1]报道第1例CSP开始，近年来随着二胎政策放开、剖宫产指征放宽剖宫产率不断升高，CSP发病率也呈上升趋势，其发生率已达1/2216-/1800，占剖宫产病史妇女的1.15%[2]。CSP如不能及时诊治有危及生命的风险。回顾分析青岛大学附属医院行超声引导下清宫术129例CSP患者临床资料，分析超声引导下清宫术治疗CSP的安全性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2017年5月于青岛大学附属医院行超声引导下清宫术的129例CSP患者的临床资料，根据观察指标及评价标准分为成功组（n=118）与失败组（n=11），CSP诊断依据病史、临床表现、β-HCG及超声，确诊主要依靠阴道超声。CSP超声诊断标准：①超声示妊娠囊组织位于子宫前壁剖宫产瘢痕处，可见原始心管搏动；②宫腔及宫颈管内空虚；③子宫前壁瘢痕处肌层连续性中断、变薄、甚至消失[3-4]。根据2016年中华医学会妇产科学分会计划生育组定义CSP分型入选CSP患者，具体如下。I型：①妊娠囊部分位于子宫瘢痕处，部分或大部分仍位于宫腔内；②瘢痕妊娠处肌层厚度>3 mm。Ⅱ型：①妊娠囊部分位于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内；②瘢痕妊娠处肌层厚度≤3 mm。Ⅲ型：①妊娠囊完全位于子宫瘢痕处并凸向膀胱；②妊娠囊与膀胱之间肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。三种类型CSP瘢痕处见滋养层低阻血流信号[5]。患者年龄（33.0±7.7）岁；停经时间（47.4±12.8）d；孕囊大小（35.0±12.9）mm。118例成功病例（成功组）经超声证实为I型CSP，11例失败病例（失败组）超声均显示孕囊或包块局部或周围有较丰富的血流信号。

1.2治疗

1.2.1清宫前行超声检查 确定妊娠囊大小、位置、肌层厚度及病灶周围血流信号，充分评估CSP行清宫术的可行性。术前查血常规、血型、血凝、肝炎全套并备血，备Foley气囊导尿管如清宫术中大出血给予宫腔压迫止血，手术室做好手术准备，以防术中大出血，能及时行子宫动脉栓塞术及手术。

1.2.2手术方法与步骤 ①患者取截石位于检查台常规消毒铺巾。②超声定位下行清宫术，先清除剖宫产瘢痕以外的蜕膜组织，再清除妊娠囊，最后清除瘢痕处蜕膜和残余绒毛组织。清除妊娠组织时，一般吸引器压力为200～300 mmHg，避免压力过大引起子宫穿孔、膀胱损伤等危险。③超声示宫腔内无妊娠囊并确认清除物有绒毛组织。

1.2.3随访 ①CSP患者术后第2天复查血β-HCG，如β-HCG下降理想，每周复查β-HCG至正常，1个月后复查超声；②如β-HCG下降不理想（<15%）复查超声，如宫腔包块突出浆膜层局部血流信号较丰富，应及时手术治疗；如宫腔内包块不突出浆膜层，血流信号不丰富，给予米非司酮治疗（华润紫竹药业有限公司，产品批号：53150605），服药1周复查β-HCG、超声。根据血β-HCG、宫腔包块调整米非司酮用量至β-HCG降至正常、宫腔包块消失。

1.3观察指标及评价标准

观察指标：两组孕龄、孕囊大小、术前血β-HCG、子宫前壁肌层厚度、术中出血量的临床资料。评价标准：CSP患者清宫术后β-HCG下降理想、宫腔内无不均质包块、无阴道流血为成功组；术后β-HCG每天下降<15﹪、宫腔内有不均质包块、阴道流血为失败组。118例清宫成功，成功率为91.5%（118/129）。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 16.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗情况的比较

两组患者妊娠年齡、孕囊大小、术前血β-HCG的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。成功组患者停经时间短于失败组，病灶处子宫前壁肌层厚度优于失败组，术中出血量少于失败组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2失败病例的处理

11例失败病例，5例术后阴道流血，超声示宫腔内包块外突于前壁浆膜层与浆膜层分界不清，内部血流信号较丰富，行开腹瘢痕妊娠组织去除术，术后血β-HCG下降理想；5例CSP患者术后血β-HCG下降不理想，宫腔内见不均质包块，血流信号不丰富，包块未明显突出于浆膜层，口服米非司酮25～75 mg治疗，平均服药时间（11±3）d，分别于术后49、50、55、56、60 d血β-HCG<1.2 mIU/ml，宫腔包块吸收。1例CSP患者清宫时短时间内出血量超过500 ml，急症行子宫动脉栓塞术后行开腹瘢痕妊娠组织清除术。

3讨论

目前CSP无统一治疗标准，常用方法有杀胚药物、子宫动脉栓塞术、 CSP病灶切除术（经阴、开腹、腹腔镜、宫腔镜）、超声引导下清宫术[6]。①药物治疗对于孕龄<8周、生命体征平稳、无子宫破裂征象的CSP患者适用。当血β-HCG<5000 mIU/L药物治疗成功率高；血β-HCG>5000 mIU/L存在心管搏动、妊娠包块增大时药物治疗失败率高[7-8]。②动脉栓塞术在 CSP中常被用于大出血的急救，如Ⅱ型CSP子宫活动度好，盆腔无粘连，瘢痕妊娠组织下缘距宫颈外口≤4.0 cm，可行经阴瘢痕妊娠组织去除术[9]；而腹腔镜手术适用于病情稳定的外生型CSP治疗[10]。开腹CSP病灶去除手术的优点为妊娠病灶去除确切，并能够修补瘢痕妊娠病灶的薄弱处。Wang等[11]认为宫腔镜可分辨妊娠囊及血管在胚囊部位的分布，在宫腔镜直视下电切掉妊娠囊。③郑井红等[12]认为B 超下负压吸引术治疗 CSP对于顶臀径≤6 mm的患者更安全。于晓兰等[13]认为超声提示CSP为内生型，瘢痕处子宫肌层厚度≥5 mm，孕囊直径≤20 mm，血清β- HCG<20 000 U/L超声引导下清宫术是一种很好的选择。Ozdamar等[14]认为β-HCG<10000 mIU/ml，妊娠囊无心管搏动超声引导下清宫术成功率较高。有报道认为清宫术是瘢痕妊娠的最佳治疗方法[15]。

本研究118例CSP患者超声引导下清宫成功，成功率91.5%，当CSP孕龄<7周，距离浆膜层厚度≥4.0 mm，病灶局部血流信号不丰富者行超声引导下清宫术其安全性及可行性较高。超声引导下行清宫术能避免盲目清宫引起的大出血、子宫穿孔、膀胱损伤等危险，具有创伤小、操作简单、安全性好、治疗周期短、费用低、住院时间短、并发症少、且能保留生育功能等优点。对于清宫失败的CSP，局部血流信号丰富宜行手术治疗；局部血流信号不丰富，可行药物保守治疗。积极有效的处理清宫失败的CSP患者能够减轻患者的精神负担。

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