建立适合中国国情的乳腺癌筛查早诊早治体系

潘锋

由中华医学会主办的中华医学科技奖（2017）颁奖大会于2018年1月26日在北京举行。据了解，中华医学科技奖是我国医药卫生行业最权威的奖项之一，2017年度共有86个项目获奖。由北京协和医院乳腺外科主任孙强教授领衔的“建立适合中国女性的乳腺癌筛查、早诊、早治体系”荣获2017年中华医学科技奖三等奖。孙强教授在接受记者采访时说，这一研究成果在全国的推广，将有助于提高我国乳腺癌早期诊断率，降低乳腺癌的死亡风险。

建立风险预测模型

孙强教授介绍，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，每年全球新增乳腺癌患者135万，42万人死于乳腺癌。我国乳腺癌发病率逐年增加。过去20年间，北京市城区乳腺癌发病率上升了91%，平均每年增长4.6%，远超出全球每年2%的增长速度。在西方国家，乳腺癌的筛查、宣教推广已经比较成熟，并已建立多个罹患乳腺癌风险预测模型，利用简单廉价的方法即可筛选出乳腺癌高危人群，可根据危险度进行不同强度的筛查工作，但我国迄今还没有大规模的乳腺癌相关筛查、宣传推广方案。

孙强教授说，乳腺癌三级预防对降低乳腺癌发病率，减少死亡率有着十分重要的意义。一级预防是乳腺癌的病因预防，二级预防是乳腺癌的早诊早治，三级预防着重乳腺癌的治疗及预后。但由于我国还未建立大规模的乳腺癌一级预防措施体系，二级预防也并无统一的标准，在三级预防方面尚无共享的、完善的乳腺癌患者数据库，致使医生难以掌握患者的术后效果；也有许多患者认为，乳腺癌术后挂号难、看病难导致其无法定期复诊随诊，出现复发转移时不能及时得到正确的、有效的指导和治疗，因此加强乳腺癌的一级、二级和三级预防，建立适合我国乳腺癌发病特点的风险预测模型，研究制定符合中国国情的乳腺癌筛查方法和规范势在必行。同时，由于我国经济文化发展地域性差异较大，科普宣传力度和医疗资源在不同地区间存在较大差异，偏远地区或农村高龄女性由于科普宣传不到位、医疗条件相对较差和自身文化程度偏低，大多未能及时得到筛查和诊治，部分患者就诊时已处于乳腺癌相对晚期阶段。

孙强教授介绍，在国家“十一·五”科技支撑计划项目“基于社区的乳腺癌筛查方案的比较与评价”等项目的支持下，北京协和医院乳腺外科的研究人员在前期文献回顾及实验的基础上设计了危险因素调查问卷，从北京、上海、天津等乳腺癌高发城市，西南、华中等地区共8省市14家中心共收集了416例乳腺癌患者，1156例配对健康对照者信息并进行统计分析。调查分析显示，中国女性乳腺癌高危因素包括年龄、体重指数、乳腺良性疾病史、乳腺癌家族史、初潮年龄、精神压抑程度、长期服用避孕药或绝经后激素替代治疗等。

课题组通过多地域、大样本临床病例对照研究及统计分析，在国内首次明确中国女性乳腺癌高危因素的基础上，初步建立起了适合我国乳腺癌发病特点的PUMCH乳腺癌风险预测模型，研究并制定了符合我国国情的乳腺癌筛查方法和规范。与国外通用的Gail模型进行比较，PUMCH模型获得了更高的灵敏度和特异度。本项目通过乳腺癌风险预测模型筛选出高危人群，并分组进行筛查方法对照研究，将早期乳腺癌（0期和I期）诊断比例提高至50%，比同期住院患者早期乳腺癌比例（20.4%）绝对值提高达29.6%，大幅度提高了我国人群乳腺癌的早期发现率，从而降低了乳腺癌死亡风险。同时，通过危险度分层，使得筛查工作更加精确，避免了过度医疗及高昂的筛查费用，优化了成本效益比。卫生经济学研究表明，不采用筛查模型时每发现1例乳腺癌的费用约为钼靶检查125万/年、超声检查17万/年，而采用筛查模型后，每发现1例乳腺癌的费用约为钼靶检查32.5万/年、超声检查4.5万/年，极大地节约了社會资源，PUMCH模型为乳腺癌早期筛查提供了经济实用的技术支持。

孙强教授表示，该预测模型在全国推广应用后将对推动乳腺癌预防、宣教，提高健康意识起到积极作用。在目前我国乳腺癌发病率尚处世界低位、卫生条件相对不足的现状下，通过PUMCH风险预测模型进行乳腺癌罹患危险度分层，实现了用较小量、较为经济的手段发现乳腺癌高危人群并给予严密观察，是一种较为经济的筛查途径，有利于乳腺癌筛查工作的普及与可持续发展。为提高全民健康意识，全面宣传乳腺癌高危因素，提高我国乳腺癌防治水平，项目组在北京市社区、企事业单位、知名网络上开展了相关宣传，内容包括乳腺癌的危险因素及如何预防、正常人群应该如何自检或选择医院体检、乳腺良性疾病的知识普及、乳腺癌在中国人群中的发病特征等，旨在正确全面地传播乳腺癌的相关知识，让广大人群对乳腺癌有正确的认识并对危险因素进行有效预防。

推动早诊技术进步

孙强教授介绍说，乳腺癌已经严重威胁女性健康，早期发现、早期诊断和早期治疗的重要性已得到学术界的广泛认同。西方国家自20世纪70年代起便开展了乳腺X线摄影术（即乳腺钼靶），作为最常用的乳腺癌筛查和早期诊断方法，其使得乳腺癌早期诊断率、生存率得到显著改善。但我国国情和乳腺癌发病特点与西方国家并不完全相同，我国妇女乳房体积相对较小，乳腺腺体密度普遍偏高，发病高峰年龄为40～50岁，比西方国家要提前10年左右，这都使钼靶检查的灵敏度和特异度在我国较低，完全参照西方以乳腺钼靶为主的早期筛查模式可能不适合我国人群，但目前国内尚无成熟完善的适用于我国女性的相关筛查规范，因此需要探索一套适合我国国情的乳腺癌筛查方法和规范，从而提高诊断的准确性，降低漏诊率和诊断性手术的比例。

孙强教授说，乳腺彩超和乳腺钼靶是目前乳腺癌早期诊断的主要辅助检查，两者各有特点。理论上彩超对于致密型乳腺更有优势，而钼靶比较适合发现脂肪型乳腺的病变。研究发现，年龄是影响乳腺密度的重要因素，年轻女性的致密型乳腺比例高，而50岁以上患者的腺体密度降低，更有利于钼靶检出病灶。研究发现，年龄对乳腺钼靶诊断的灵敏度影响非常明显，而对乳腺彩超的影响相对不明显。

孙强教授指出，由于乳腺癌发病特点的差异，对于中国女性而言，彩超的灵敏度显著优于乳腺钼靶。根据年龄进行亚组分析表明，即使是50岁以上的患者，彩超的灵敏度仍显著优于钼靶，而这种优势在年轻患者中尤其明显。通过对2001～2011年国内中文期刊上发表的一些较大样本的文献进行总结，提示彩超的灵敏度不劣于或者优于乳腺钼靶。新西兰的一项研究显示，736例浸润性乳腺癌中，彩超的灵敏度为93%，钼靶为89%，差异有统计学意义，提示在浸润性乳腺癌诊断中，彩超优于钼靶，应该作为辅助检查的首选。孙强教授强调，乳腺癌早期诊断在重视乳腺辅助检查的同时，也不要忽略了病史采集和乳腺查体。

项目组将PUMCH乳腺癌风险预测模型应用在全国14家研究中心，共纳入50000余例社区女性，依据上述乳腺癌风险预测模型筛查出高危人群13339例，并随机分为钼靶组、超声组及钼靶+超声组三组进行筛查、随访，共发现乳腺癌30例，其中早期乳腺癌（0期和I期）比例（50.0%）较同期住院患者早期乳腺癌比例（20.4%）绝对值提高达29.6%，有效提高了乳腺癌早期发现率。研究人员应用PUMCH模型技术筛查并随访了20余万例健康人群，进一步完善了PUMCH危险度预测模型并结合卫生经济学分析，在国内首次制定了适合我国女性的筛查模式，即以“超声为主、钼靶为辅”的规范化筛查流程。此模式明显提高了乳腺癌早期诊断比例且筛查经济成本较低，是符合我国国情的乳腺癌筛查、早诊体系，提高了我国人群乳腺癌的早期发现率，降低了乳腺癌死亡风险，优化了成果效益比，有力推动了乳腺癌早诊工作的技术进步。课题组在国内外共发表论文145篇，其中SCI收录38篇，累计影响因子102分；出版书籍、译作5部，制作视频宣传片1部，极大地提高了本项目的学术影响力。

推广应用成效显著

随着筛查、诊断技术的不断提高以及影像学技术的广泛应用，越来越多的临床不可触及乳腺病变被发现，其中10%～30%为乳腺癌。这些病变虽超声或钼靶检查可疑，但临床查体无法触及，需要靠活检来明确诊断。由于无法触及疑似病变，因此也给手术活检带来了困难。这些临床不可触及的乳腺癌病例不仅临床分期低、病死率低，且病变直径较小。因为生存期延长患者在肿瘤治疗的同时对生活质量的要求也越来越高，加强这部分乳腺癌患者的早期诊治，不仅可以提高早期诊治比例和改善患者预后，也可在一定程度上优化临床诊疗方法。

孙强教授自20世纪90年代初开始由乳腺外科联合超声科、放射科共同协作，在国内率先开展超声或钼靶引导术前定位乳腺病變切除活检手术，目前已累计手术5500余例，诊断乳腺癌共计852例，其中早期乳腺癌比例（TNM分期在0期或I期患者）占79.2%，远高于同期传统触诊发现的早期乳腺癌比例。同时，该方法能够准确定位和切除病变，简单安全，是目前临床不可触及乳腺病变进行切除活检最可靠的方式。西方国家乳腺肿瘤疑似患者多是先选择乳腺肿物穿刺活检而不是手术切除活检，会带来诸如针道转移、假阴性等临床问题，超声或钼靶引导术前定位乳腺病变切除活检手术选择先行将乳腺肿物切除活检，有效避免了上述问题。

北京协和医院乳腺外科积极促进项目成果在国内外的推广和应用。项目组牵头制定了我国最新一版《乳腺原位癌诊疗专家共识》，作为早期乳腺癌的行业标准，由国家卫生健康委员会、中华医学会等单位在全国部署培训、推广和执行。在积累大量临床经验并形成规范诊疗流程后，通过举办全国学习班、短期培训、进修交流等方式在全国进行推广。截至2017年，已连续9年举办学术会议，其中国际会议6次，国内会议30余次，学术推广覆盖专科人才3000余人次，有32人次受邀参加国际会议并做学术展示；培养研究生20余名，推动了科研—临床复合型人才培养。为推动基层医院人才培养和带动地方医疗技术进步，9年来共接收全国进修医生约500人，使超声或钼靶引导术前定位乳腺病变切除活检手术方式已推广至全国乳腺外科专业领域，成为临床不可触及乳腺病变的标准术式；将环乳晕肿物切除和单切口保乳术逐渐应用于可触及肿物能够发现更多早期乳腺癌患者，极大地推动了乳腺癌二级预防技术的规范及进步，适合中国国情的乳腺癌筛查、早诊体系已在全国30余家医院推广应用，极大地提高了乳腺癌早期诊断率，节约了社会及医疗卫生资源，累计获益女性超过50万人。

全方位关怀患者

孙强教授介绍，为建立乳腺癌三级预防体系，项目组还特别关注随访体系的建立、患者组织的建立与维护、术后患者康复及心理疏导。通过报纸、杂志、书籍、网络、微信、电视等多种途径加强科普宣教，大力宣传筛查理念，对患者进行全方位关怀，提高全民健康意识。

研究人员创建了一套完善的患者随访与管理体系。该体系由随访手册、随访门诊、随访员、网络交流四个板块组成，是全国首个可以整合早期乳腺癌患者住院前后所有相关信息的电子数据库，内容包括临床检验检查、病历文书、随访资料等，同时组建了随访团队。北京协和医院住院医师或专职随访员于术后半年、1年、2年、5年对患者进行电话随访、门诊随访，常年开设随访门诊，对乳腺癌术后患者进行实时、全方位的随访。该体系完整保存了患者的就诊信息，加强了患者的治疗依从性，提高了临床的随访效果及效率。

2009年10月29日成立的“协和粉红花园”公益组织，旨在通过心理辅导，帮助乳腺疾病患者了解病情，提高信心，以积极乐观的心态面对疾患；同时，把预防乳腺疾病作为重点，在社会广泛传播“珍爱乳房，关爱健康”的理念。2016年“协和粉红花园”微信公众号开通，获得了患者和大众的广泛关注。通过线上提供的科普教育指导女性通过便捷的手段主动参与筛查。该模式也使得挂号简洁化，使更多的患者可以第一时间挂号看病、远程会诊等。“协和粉红花园”还通过线下提供乳腺癌医护患联谊与交流活动，让乳腺癌患者从疾病到心理都能得到医护人员科学系统的支持与帮助。医生面对面解答患者的疑问并在心理上提供指导与帮助，由于可以及时了解到患者的情况，从而能够更快更精确地为患者提供下一步的治疗策略。

孙强教授等2014年主编的“协和医生答疑丛书”之《乳腺疾病145个怎么办》，以乳腺良恶性疾病的发展、乳腺癌高危因素及乳腺癌早诊早治策略为主体，乳腺癌手术相关的诊疗和支持治疗为辅，构成了一本问答形式的通俗科普读物，该书第一时间解答了患者术后出现的多种问题，也成为乳腺肿瘤专科大夫进行科普教育的宝典。2015年制作的《乳腺癌高危因素》视频短片各大网络平台累计播放量达20万次，该视频短片以一个家庭中母亲和女儿所面临的乳腺相关问题为线索，讲述了乳腺癌高危因素的内容以及早诊早治的重要性，使乳腺癌相关的知识更加贴近日常生活，使枯燥的科普变得丰富、有趣。该片获得首届健康中国微视频大赛十佳微视频作品。项目形成的一套全面系统科普宣教形式，使得关于乳腺癌高危因素的知识深入群众，提高了大众乳腺癌筛查和防治意识，促进了我国乳腺癌防治事业的发展。

专家简介

孙强，教授，主任医师，博士生导师，现任北京协和医院乳腺外科主任；系中国研究型医院乳腺专业委员会主任委员，北京乳腺病防治学会学术工作委员会主任及外科专业委员会主任委员，中国老年肿瘤学会乳腺癌分委会主任委员，北京医师协会乳腺疾病专家委员会候任主任委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员等；长期从事乳腺疾病的诊治和研究，对乳腺疾病诊治有丰富经验，累计主刀乳腺癌手术6000余例；主持和承担多项国家重点科技项目和北京市科委科技计划重大项目。