我院NICU卒中相关性肺炎的危险因素与抗感染治疗分析

丑晓华 高杏 刘天雅 王凤珍 韩强 张贤成

[摘要] 目的 分析徐州醫科大学附属医院（以下简称“我院”）神经内科重症监护病房（NICU）住院患者卒中相关性肺炎的危险因素与病原学特点，为其抗感染治疗药物选择提供依据。 方法 收集2016年1月～2017年6月我院收治的154例卒中患者归档病历，采用多因素Logistic回归分析卒中相关性肺炎的危险因素、主要的致病菌及其耐药性，并分析针对主要致病菌如何进行有效的抗感染治疗。 结果 多因素回归分析显示，年龄≥65岁、糖尿病、吞咽障碍、入院时血糖水平、血浆蛋白水平与白细胞计数水平等几个因素存在显著性差异（P < 0.05）。致病菌以革兰阴性（G-）菌为主占59.09%，前3位的主要致病菌分别为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌与铜绿假单胞菌，主要致病菌存在严重的多重耐药现象，G-菌对替加环素、阿米卡星等较为敏感，金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑安、替加环素、阿米卡星、复方新诺明等较为敏感。 结论 我院NICU中卒中相关性肺炎的危险因素包括高龄、糖尿病、吞咽障碍、高血糖、低蛋白血症与高白细胞水平等。致病菌以G-菌为主，主要致病菌耐药性严重，抗感染治疗上可以优先选用阿米卡星、替加环素，考虑为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染还可选择万古霉素、利奈唑安等抗菌药物。

[关键词] 神经内科重症监护病房；卒中相关性肺炎；危险因素；病原学特点；抗感染治疗

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（c）-0178-04

Analysis on the risk factors and anti-infective treatment of stroke-associated pneumonia in NICU in our hospital

CHOU Xiaohua1 GAO Xing1 LIU Tianya1 WANG Fengzhen1 HAN Qiang1 ZHANG Xiancheng2

1.Department of Pharmacy， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221006， China； 2.School of Pharmacy， Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221004， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors and pathogens characteristics of stroke-associated pneumonia in neurological intensive care unit （NICU） of Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University （"our hospital" for short）， so as to provide evidence for antimicrobial drug choice. Methods Clinical data of 154 patients with stroke from January 2016 to June 2017 in our hospital. The multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of stroke-associated pneumonia， and the main pathogenic bacteria and drug resistance statistically. It was studied that how to carry out effective anti-infective therapy on the main pathogens. Results Multivariate regression analysis showed significant differences （P < 0.05） in several factors such as age≥65 years， diabetes， dysphagia， hyperglycemia，hypoproteinemia，and high leukocyte count. The main pathogens were G- bacteria 59.09% in proportion， the top three major pathogens were Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. The main pathogens showed severe multidrug resistance. G- bacteria were more sensitive to Tigecycline， Amikacin and so on. Staphylococcus aureus was more sensitive to Vancomycin， Linezolid， Tigecycline， Amikacin and Cotrimoxazole. Conclusion Risk factors of stroke-associated pneumonia in NICU of our hospital include advanced age， diabetes， dysphagia， hyperglycemia， hypoproteinemia， and high leukocyte count， etc. G- bacteria were the main pathogens. The main pathogens show severe multidrug resistance. Amikacin， Tigecycline can be used as the preferred antibacterial drugs， MRSA infection can also choose Vancomycin， Linezolid and other antibacterial drugs.

[Key words] Neurology intensive care unit； Stroke-associated pneumonia； Risk factors； Etiological characteristics； Anti-infective treatment

脑卒中，也可以称作脑血管意外，是人类第二大死亡原因[1]。感染是脑卒中后的常见并发症，可明显增加患者的死亡率，在众多感染中以肺部感染居多[2-3]。2003年，德国Hiker等[4]提出了卒中相关性肺炎（SAP）的相关概念，即原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质性炎症。SAP可以使患者的病情恶化，医疗费用增加[5]。因此SAP的早期预防和治疗对改善患者的预后、降低医疗成本尤为重要。以往的研究多以神经内科普通病房为研究对象，对神经内科重症监护病房（NICU）的研究不多[6]。因此，本文回顾性分析徐州医科大学附属医院（以下简称“我院”）NICU 154例脑卒中患者的病历资料，研究SAP在我院NICU中的发生率、危险因素、主要的致病菌与耐药性，以期为临床抗感染治疗药物选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月～2017年6月我院NICU收治的脑卒中患者的病历资料。所有患者均符合入住NICU标准（需满足以下条件之一）：①血流动力学不稳定或者需心电监护；②呼吸功能不全、需要气管插管或气管切开；③神经系统功能不稳定。同时符合第四届全国脑血管病学术会议诊断标准[7]，发生卒中72 h之内住院的，而且入住时间超过24 h。SAP的诊断采用《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[3]制订的诊断标准。排除标准：①病历资料不完整；②住院时间<24 h者；③发病后时间>72 h才入院治疗者；④短暂性脑缺血发作（TIA）者；⑤入院24 h内死亡的患者；⑥住院前已有肺部感染者；⑦首先入住普通病房者。本研究共纳入患者154例，排除病例128例。入选病例中，男78例，女76例；年龄43～90岁，平均（70.25±12.42）岁。

1.2 研究方法

根據住院期间是否发生SAP将患者分为观察组与对照组。搜集整理所有患者的临床资料，包括患者基本信息（年龄是否≥65岁、性别）、既往史（卒中、吸烟、饮酒、肺部疾病、心脏疾病、肺部疾病、高血压病、糖尿病）、卒中类型（脑出血、脑梗死）及格拉斯哥昏迷（GCS）评分是否≥8分、疾病状态（意识障碍、吞咽障碍、呕吐）、治疗药物（质子泵抑制剂、预防性应用抗菌药物、脱水剂）、侵入性操作、入院时实验室检查（血糖、血浆蛋白与白细胞计数水平）、病原学检查与药敏试验结果等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。对两组患者“1.2”项下除病原学检查与药敏实验结果外的所有数据进行多因素Logistic回归分析，确定急性卒中患者发生SAP的危险因素，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAP的可能危险因素

本研究共纳入脑卒中患者154例，其中发生SAP患者73例，设为观察组；未发生SAP的81例，设为对照组。SAP的发生率为47.40%。

以两组患者临床资料的各因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，基于条件参数估计的前进法分析，设定检验水准α = 0.05。结果显示：年龄≥65岁、既往糖尿病病史、吞咽障碍、入院时血糖水平、入院时白细胞计数水平与SAP的发生呈正相关，即可增加发生风险；入院时血浆蛋白水平与SAP的发生呈负相关，即为保护性因素，蛋白水平高其发生风险较小，见表1。因此推测高龄、既往糖尿病病史、吞咽障碍、高血糖水平、低蛋白血症与高白细胞计数水平可能为SAP的独立危险因素。

2.2 SAP病原学特点

73例发生SAP的患者，共送检临床标本108份，阳性标本有84份，阳性率为77.78%。共检出病原菌132株，其中革兰阴性（G-）菌78株，占59.09%，为主要致病菌；革兰阳性（G+）菌38株，占28.79%；真菌16株，占12.12%。检出数量排名前3位的主要致病菌为肺炎克雷伯菌（25株）、金黄色葡萄球菌（20株）和铜绿假单胞菌（18株）

主要致病菌的耐药性（其中中介以耐药处理）方面，肺炎克雷伯菌存在严重的多重耐药现象，对多数的青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南耐药率均大于80%，对替加环素和阿米卡星较敏感；铜绿假单胞菌对氟喹诺酮类耐药率在75%以上，对氨曲南的耐药率达到66.67%，对亚胺培南与头孢吡肟的耐药率也高于50%，对哌拉西林/他唑巴坦中等耐药，耐药率为44.44%，对阿米卡星较为敏感；分离出的金黄色葡萄球菌90%为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），仅对替加环素、阿米卡星、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁等敏感，见表3。分离出的真菌未检测到耐药菌株。

3 讨论

本研究结果发现，我院NICU卒中相关性肺炎的发生率为47.40%，符合国内报道SAP发病率在5.6%～53.6%之间的流行病学趋势[8]，但高于《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[3]给出的7%～22%。NICU卒中相关性肺炎发生率高的原因可能来自患者本身和医院病房两个方面。入住NICU的患者多是病情严重、年龄大且自身患有多年的慢性疾病，这些因素导致自身免疫功能减退，使得他们成为易感人群。在卒中发生后，机体处于应激状态，加之自身免疫减退，更加容易受到病原菌的影响而发生肺炎[9-10]。其次，病原菌的分布上NICU内的病原菌以G-菌为主，且真菌感染率高[10]。

通过本研究得知，我院NICU中SAP的危险因素包括高龄、糖尿病病史、吞咽障碍、高血糖、低蛋白血症、入院时高白细胞计数水平等。同时由于SAP的致病菌以包括肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌为代表的G-菌为主，其次是以金黄色葡萄球菌为代表的G+菌，同时也存在真菌感染。因此，建议临床针对高危患者，应积极处理危险因素，同时针对可能的病原菌积极给予抗感染治疗。

本研究发现，我院NICU中SAP的主要致病菌存在严重的多重耐药现象，肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌对大部分β-内酰胺类、氟喹诺酮类等多种抗菌药物存在严重的多重耐药现象，仅对阿米卡星、替加环素相对较为敏感，这与张晶等[11]、黄旭军等[12]报道的ICU住院患者G-菌耐药性结果相近。本次分离出的金黄色葡萄球菌90%为MRSA，未分离出耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。文献报道[13-14]，长期卧床患者或既往使用抗生素的患者发生感染的话，耐受甲氧西林金黄色葡萄球菌的概率增大。因此对于MRSA感染可以使用利奈唑胺或万古霉素等糖肽类抗菌药物。本次分离出的真菌几乎不存在耐药现象。因此，在抗感染药物