提高全国脑血管病诊治同质化水平

潘锋

由国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会、中国老年保健医学研究会和中华预防医学会联合主办的“2018中国脑卒中大会”开幕式5月5日在北京举行，重庆医科大学副校长、中国医师协会神经内科医师分会会长谢鹏教授应邀在开幕式上作了题为“规范指导临床，提高脑血管病诊治全国同质化水平”的主题报告。谢鹏教授在接受记者采访时表示，面对我国脑卒中高发态势，在各级医疗机构中积极推广《中国脑卒中防治技术指导规范》的临床应用，逐步提升全国脑卒中防治同质化水平，将有效降低我国脑卒中发病率、死亡率、复发率和致残率。

严峻的脑卒中防控形势

谢鹏教授指出，脑卒中是严重的致死致残性疾病，我国脑卒中发病率和死亡率呈逐年上升趋势。2016年纳入分析脑卒中患者7875人，人口标化患病率为2.19%。根据2016年综合标化患病率测算，我国40岁以上人群现患和曾患脑卒中人数约为1242万人。2012年至2016年人群筛查数据汇总分析显示，我国脑卒中高危人群呈现年轻化趋势，40～64岁的劳动力人群约占高危人群的60%。脑卒中病后存活人群中70%留有不同程度的残疾，给社会和家庭造成严重经济负担，也是因病返贫的重要影响因素之一。我国脑卒中防控现状也不容乐观，脑卒中患者高危因素控制率低。2011年至2013年统计数据显示，脑卒中患者高血压、高低密度脂蛋白（LDL）、糖尿病用药率及控制率低，高血压控制率不到25%，高LDL控制率约为5%，糖尿病控制率约为30%。在中国和美国短暂性脑缺血发作（TIA）患病率相近的情况下，中国成人TIA的知晓率、24小时就诊率及治疗率远低于美国，尤其是指南推荐的规范化治疗率较低。

中国工程院院士、中华预防医学会会长、国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会副主任王陇德教授在题为《统筹兼顾，聚力攻坚，全面推进脑卒中综合防治工作》的报告中指出，当前我国脑卒中防治存在3个不同质，由于各地卫生行政部门、医院领导重视程度不同，导致管理层面不同质，表现为部分卫生行政部门缺乏统筹规划，医政和疾控，基地医院和基层医疗卫生单位没有形成合力；少数地区医疗卫生行政部门没有尽到领导责任，把工作交由医院或个别专家组织实施；部分医院领导对实施民众急需的脑卒中防治措施的重要性认识不足，导致防治效果不佳。二是技术层面不同质，掌握必要的防治知识和技术的医生主要集中在城市和大型医疗机构，农村和基层人力资源紧缺；缺乏鼓励大医院医生支援基层的激励政策与机制；适宜技术培训推广工作不力，大量基层医务人员脑卒中防治能力不足。三是脑血管病防治知识知晓率和健康知识导致意识层面，部分地区尤其是农村地区脑血管病防治知识知晓率和危险因素控制率低，造成脑血管病等慢性病高发，给患者家庭带来沉重的负担。

谢鹏教授分析认为，当前我国脑血管病、脑卒中诊疗整体诊疗水平偏低的主要原因，一是缺乏分布合理的区域性脑卒中防控网络，二是缺乏多学科合作的疾病组织管理模式，三是缺乏“以病人为中心”的卒中防控体系构建，四是缺乏适宜我国国情的脑卒中防治临床技术规范。而提高我国脑血管病诊疗水平十分重要的一点就是要以循证医学为基础，制定和推广《中国脑卒中防治技术指导规范》，提高脑血管病诊治全国同质化水平。2009年国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会启动全国脑卒中筛查与防治工作，体现了中国政府防控慢性病的坚定决心。

谢鹏教授说，随着国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会（以下简称“脑防委”）工作的深入开展，专家委员会发现，长期以来，在我国临床实践中，医师往往主要靠上级医师的传授、教材的学习和个人临床实践经验来完成诊疗工作，但随着循证医学的发展，越来越多的高级别临床证据获得了世界的认可，各学科也相继制定了自己的规范和指南，这使得对疾病的诊治不再是单纯地仅由个人的经验来决定，而是需要经过正确评价的科学证据、指南、规范来指导，面对严峻的卒中防控形势，我国更需要一部脑卒中防治指导规范。

規范指导临床

谢鹏教授介绍说，我国脑卒中防治重点工作是，构建分布合理的区域性脑卒中防控网络，加强卒中中心建设，推广《中国脑卒中防治技术指导规范》，学科合作，规范防治。为指导和规范我国脑卒中防治临床实践，开展和推广脑卒中防治适宜技术规范化培训，2010年脑防委组织相关专业委员会知名专家编写了一套《脑卒中筛查与防治工程系列培训教材》，并于2012年出版发行。教材包括《脑卒中的内科干预》《脑卒中的外科干预及介入治疗》《脑卒中的专科护理》《脑卒中的康复指导》等六个分册。脑防委组织了全国范围内的脑卒中筛查与防治相关技术培训，将自学、理论教学和临床实践操作相结合，以期达到提高脑卒中防治的基本技能水平，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。在前期工作的基础上，为进一步规范我国脑卒中诊疗技术，2012年脑防委再次组织全国数十位有较高学术造诣的专家，参考国内外最新指南和研究进展，编撰了一套既与国际接轨又符合我国国情的脑卒中防治临床规范，2013年正式出版了第一部《脑卒中筛查与防治技术规范》。

在2015年中国脑卒中大会期间，脑防委推出了《中国脑卒中一级预防指导规范》《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》等九部中国脑卒中防治指导性规范文件；2016年的中国脑卒中大会期间推出了《中国缺血性卒中静脉溶栓治疗指导规范》《中国脑卒中影像诊断指导规范》等七部规范性文件；2017年中国脑卒中大会期间又推出了《中国脑卒中血压指导规范》《中国脑卒中康复指导规范》等四部规范性文件，共计21部。为了方便广大医院和医务工作者学习使用规范，2018年脑防委组织各领域专家结合国内外脑卒中诊疗学最新进展，编撰了《中国脑卒中防治指导规范（合订本）》，并由人民卫生出版社以口袋书的形式出版发行。今年，脑防委将启动《中国缺血性卒中治疗指导规范》等的编撰工作。

谢鹏教授说，编撰《中国脑卒中防治指导规范》的目的是为提高我国各级医疗卫生机构和医务工作者的脑卒中筛查与防治技术水平，实现全国各级医院对于脑卒中的同质化诊疗，进一步推进我国脑卒中筛查与防治工作，建立全国规范的预防和诊疗体系，不断提高医疗质量，保障医疗安全，切实降低脑卒中发病率和死亡率，更好地维护人民的健康权益，真正实现“以病人为中心”的医疗模式。这些规范性文件架起了脑卒中防控多学科联合的桥梁，促进了脑卒中规范化防治进程，加强了对脑卒中临床实践的技术指导，进一步普及了脑卒中筛查与防治的理念。它们来源于临床并不断更新，为临床决策提供了依据，使医务工作者共享到最佳国内外最新的临床实践；而且还可应用于基地医院、卒中中心考核评分标准的制定，应用于脑卒中防治适宜技术培训与推广和基地医院、卒中中心基地建设。

规范推广应用初见成效

谢鹏教授介绍，《中国脑卒中防治指导规范》在全国临床应用推广初见成效。在脑卒中筛查与防治方面开设“中风预防/筛查门诊”和“卒中随访门诊”的基地医院不断增多，全国“中风预防/筛查门诊”由2015年的191家增加到2016年的216家，全年门诊就诊总人数增长至260万人次；2017年全国“中风预防/筛查门诊”达到257家，全年门诊就诊总人数284万人次。全国“卒中随访门诊”由2015年的185家增加至2016年的192家，随访人数增长到217万人次。危险因素控制水平不断提高。随访人群中已知患有高血压人群的整体控制率从筛查时的13.35%上升到随访时的58.76%；已知患有糖尿病人群的整体控制率从筛查时的26.05%上升到随访时的43.66%；已知患有血脂异常的人群的整体控制率从筛查时的8.45%上升到随访时的31.56%，2012年至2016年高血压、高LDL、糖尿病控制率整体有所升高。

近年来，在脑防委的积极宣传、大力引导下，“以患者为中心”的诊疗模式得到广泛推行。在脑卒中急性期绿色通道建设方面，开设脑卒中急诊绿色通道的基地医院数量不断增加，2016年224家基地医院开设了卒中急诊绿色通道，通过绿色通道获益人数达到25.7万人。2017年的数据显示，全国已有245家医院开设了卒中急诊绿色通道，通过绿色通道获益人数达到28.1万人，并且已有20多个城市的急救120与绿色通道相衔接。脑卒中急性期适宜防治技术能力不断增强，全国范围内具备全天候溶栓能力的基地医院2016年增长到223家。急诊静脉溶栓数量快速增长，2016年达到19 064例，较2015年增长8%；2017年实施静脉溶栓20 771例，较2016年增长9%。卒中中心急诊缺血性脑卒中（AIS）急性期静脉溶栓和血管内治疗在规范的指导下蓬勃发展，2016年动脉溶栓和取栓增加到3907例，静脉溶栓保持快速稳定增长。在提高脑卒中急性期诊疗质量方面，高级卒中中心建设要求DNT小于60分钟的患者比例逐步增加，目标达到75%以上。目前全国百家高级卒中中心平均DNT时间已缩短到54.67分钟，比2014年平均缩短14.23分钟，有的医院已缩短至20分钟。

在脑卒中二级预防适宜防治技术应用方面，具备实施颈动脉内膜剥脱术（CEA）能力的基地医院数量2016年增长到148家，2016年实施CEA手术3256例，比2015年增长24%。2017年具备实施CEA能力的基地医院数量增长到167家，实施CEA手术3768例，比2016年增长15.7%。工程自开展以来，已为15 292例颈动脉严重狭窄患者实施了手术。在规范的指导下，卒中中心脑卒中二级预防关键技术CEA和动脉支架成形术（CAS）这两项技术得到快速推进，手术例数明显增加。CEA手术近3年总体手术量稳步增加，由2014年的2024例增加到2016年的3668例，严重并发症发生率由2014年的3.59%下降到2016年的2.79%，保持在小于3%的较低水平。CAS在我国开展已较为广泛，2016年全国百家高级卒中中心年开展超过9000例，严重并发症发生率2016年仅为1.92%，手术质量明显提高。

在脑卒中二级预防方面，在规范指导下48小时内规范化抗血小板治疗率明显改善。2016年，全国百家高级卒中中心48小时内对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，规范化抗血小板治疗率分别达到95.56%和91.22%。卒中后运动障碍的发生率约为70%。早期康复治疗能最大程度地恢复患者功能，改善患者生活质量，促进患者独立生活，预防残疾和减少脑卒中后遗症。在脑卒中早期康复方面，规范极大地推动了早期康复治疗介入脑卒中诊疗全流程。2016年全国共完成物理治疗（PT）111.2万人次，作业治疗（OT）50.2万人次，吞咽康复24.2万人次，语言康复27.9万人次。康复治疗的各项统计数据呈现持续增长态势，广大医院对卒中康复工作给予的充分重视和积极推动，无疑将对降低脑卒中的致残率和复发率起到积极作用。

在脑卒中科研工作方面，在规范指导下，2016年脑防委启动了“中國脑卒中高危人群干预适宜技术的研究及推广项目。脑防委在全国申报的160多个研究项目中选择了12个项目给予立项，近300家医院参与研究。2010年至2016年全国各基地医院共发表脑血管病相关论文202 716篇，其中SCI收录31 818篇，统计源期刊170 898篇，累计出版脑血管病相关专著1153部。中国的卒中研究正在改写国际指南，如2013年6月《新英格兰医学杂志（NEJM）》发表CHANCE（氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究）研究结果，该项研究由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头，由北京、天津等全国17个省市114家医疗机构历时5年共同合作完成。CHANCE研究成果已经写入AHA指南，发出了中国的声音，展示了中国智慧。

脑卒中防治三年行动计划

谢鹏教授说，脑防委制定了《规范指导临床三年行动计划》，2018年是规范的“学习推广年”，主要工作是不断加大全国各基地医院和卒中中心医务人员开展脑卒中适宜技术的培训力度，加强人才培养。完成规范的制定与推广，正式出版《中国脑卒中防治指导规范》，规范入住各级医疗机构。组织规范的临床推广，院内组织学习交流、规范化脑卒中防治流程；院际学术讲座、规范内容解读；适宜技术巡讲与培训、学术沙龙；网站媒体学习培训、全国规范知识竞赛等。

2019年是规范“贯彻落实年”，脑防委将不定期组织专家深入各基地医院开展现场检查、督导和考核并将与各基地医院、卒中中心的申报、年终考评挂钩，对工作不积极的基地医院实施警告甚至退出机制，目的是实现规范的贯彻与落实。学习与推广过程中要求医疗卫生机构对科室进行行政督导，制定相应的临床规范化流程，让规范切实落实到临床实践中去，切实拉近不同地区医院、科室和医护人员之间的技术储备等方面的差别，跟着专家学规范、讲规范、做规范。

2020年是规范的“制度执行年”，主要工作是加强全国各基地医院和卒中中心的规范推广制度建设，逐步实现脑卒中防治重点技术推广和技术人才培养工作同质化、常态化和可持续化发展。加强规范的制度建设与执行，加强现场检查、督导和考核，逐步实现全国脑卒中防治同质化，使规范在临床实践中可持续地发展下去，切实降低脑卒中发病率、致残率、复发率和死亡率。谢鹏教授表示，希望推广《中国脑卒中防治指导规范》的临床应用与“脑卒中防治适宜技术培训”紧密结合，通过计划的逐步实施，进一步推动我国脑卒中防治事业不断向前发展。

专家简介

谢鹏，教授，现任重庆医科大学副校长，兼任中国医师协会神经内科医师分会会长、中华医学会神经病学分会常委等职。长期致力于脑的高级认知功能和临床神经心理学研究、抑郁症蛋白质组学研究以及临床神经病学、脑血管疾病研究；获国家科技进步奖二等奖、四川省科技进步奖一等奖等多种奖项；主编和参编学术专著10余部，获发明专利5项。