内镜黏膜下剥离术对大直径结直肠LSTs病变的远期疗效分析

加拿提·秋海 赖 力

侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor,LSTs）最早由日本学者提出，为直径超过10mm且呈侧向扩展的一类浅表性病变，曾被称为颗粒集簇病变、匍匐样肿瘤、短绒毛肿瘤及Ⅱa型集簇肿瘤[1]。结直肠LSTs病变是癌前病变，与结直肠癌关系密切，切除LSTs可显著降低结肠癌的发生率，且可通过手术、内镜下黏膜切除术 （Endoscopic mucosal resection,EMR）和内镜下黏膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection,ESD）等方法进行治疗，EMR是由内镜息肉切除术及内镜黏膜注射术发展而来的一种新技术，由于圈套器械的限制，不能做一次切除，只能分次圈套切除，也称为分片切除法；ESD是在EMR基础上发展起来的新型内镜技术，可整块局部切除消化道病变，近年来已得到广泛应用。对于直径＞15 mm的LSTs病变，以往EMR及ESD均有治疗，但是关于二者尚未有公认的LSTs病变内镜治疗指征，很多治疗方案是根据LST临床病理特征，再结合结直肠癌早期淋巴结转移风险关系及肿瘤病理制定的[2]，且目前研究的随访时间均较短，多＜2年，无远期效果分析数据[3]。因此，本文探讨了EMR与ESD对直径＞15 mm的结直肠LSTs病变的远期疗效。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2009年1月至2015年3月收治的直径＞15 mm的结直肠LSTs患者79例，均未进行手术治疗及其他保守治疗。其中男41例，女38例，年龄范围35～78岁，平均年龄（57.1±9.2）岁；位于直肠47例，左半结肠18例，右半结肠14例；平均病变直径为（21.3±5.5）mm；病变分型中LST-G为56例，LST-NG 23例。排除超声内镜检查提示浸润黏膜下层者；严重血液病、心肺疾病、凝血功能障碍服用抗凝药物者；术前非抬举征阳性者。根据治疗方法的不同，分为EMR组（40例）及ESD组（39例）。两组的性别、平均年龄、病变位置、平均病变直径、病变分型对比，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 1。

二、方法

两组患者均用异丙醇联合芬太尼行静脉麻醉，LSTs术前用奥林巴斯CF-H260ZAI型放大内镜联合窄带成像技术，判断微血管走形及隐窝开口形态，以对病理类型进行初步判断，用0.3%靛胭脂水溶液喷洒肠黏膜染色来确定病变范围。

ESD组：用高频电切开刀沿病灶周围0.5～1.0 cm处进行标记，抬高病灶，划开病灶，用一次性注射针沿病灶基底部注射甘油果糖（含美兰及盐酸肾上腺素）及玻璃酸钠注射液，将病灶抬起，在标记外缘用钩形刀划开病变，剥离病变，将病变切开后用一次性高频电切开刀剥离病灶，完整切除病灶；之后进行创面处理，术后用高频电凝刀处理创面，必要时用金属钛夹夹闭创面，剥离中必要时可反复进行黏膜下注射，以使病变抬高，使得剥离层次位于黏膜下层。

EMR组：先于病变边缘选择多点做黏膜下注射，注射生理盐水2～5 mL，使得病变与黏膜分离，用圈套器一次完整套取病变部位并切除，切除后，对于创面可见血管，行氩离子凝固术，并以氩离子凝固术凝固创面及周围黏膜。

术后所有患者禁食禁水、常规预防感染、止血补液，密切观察术后腹部体征及大便情况，行腹部CT及腹部平片了解是否有膈下游离气体。术后3 d禁食禁水。

三、观察指标

①观察两组的操作时间、整块切除率、完全切除率、并发症（迟发性出血及穿孔）发生率；操作时间：从标记至病变切除的时间，切除后创面处理时间未包含在内；整块切除是指病变在内镜下整块切除获得的单块标本；完全切除是指整块切除病变标本病理诊断基地、外侧缘无肿瘤侵犯，同时黏膜下层侵犯深度小于1 000μm，无不良分化型癌或淋巴结血管侵犯。迟发性出血为术后2周内出现的出血症状，包括黑便或便血等。②观察两组术后的结果，平均随访时间 （38.7±8.4）个月，术后两组每6个月随访一次，接受一次肠镜检查，对怀疑复发者，行靛胭脂染色，放大内镜检查及病理活检，待病变完全切除后每年随访1次。

表1两组一般资料对比

四、统计方法

两组均用SPSS 19.0软件处理本文数据，计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组的操作时间、整块切除率、完全切除率、并发症发生率对比

ESD组的操作时间、整块切除率、完全切除率明显高于EMR组，差异均有统计学意义（P＜0.001），见表2。EMR组发生迟发性出血1例；ESD组发生术中穿孔1例，迟发性出血1例。两组的并发症发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。2例迟发性出血患者通过金属夹夹闭出血点成功止血，术中穿孔患者通过内镜下金属夹夹闭穿孔创面保守治疗治愈。

表2两组操作时间、整块切除率、完全切除率比较

二、两组平均随访时间及复发率对比

EMR组平均随访（38.4±8.1）月，ESD组平均随访（39.0± 9.2）月，两组比较差异无统计学意义（t＝ 0.308，P ＝ 0.759）。ESD组的复发率为5.1%（2/39），明显低于EMR组的25.0%（10/40），差异有统计学意义（χ2＝ 6.053，P ＝ 0.014）。 EMR 组复发的10例患者中，有9例为分片切除的病例。本研究的12例复发病例均接受再次EMR或ESD治疗。

讨 论

LSTs病变直径较大，一般沿黏膜表面侧向生长，有研究表明，若结直肠早期肿瘤存在黏膜下层侵犯，肿瘤浸润深度低于1 000μm，不存在远处转移风险或淋巴结转移时，可选用内镜下EMR或ESD治疗[4]。

ESD出现前，EMR是内镜下治疗结直肠LSTs病变的标准方式，但对于病变直径较大者，其不能一次完整切除病变，只能分次圈套切除病变。有研究表明，EMR治疗结直肠LSTs病变的完全切除率约为20.0%～69.0%[5]，本文选择的是病变直径＞15 mm的结直肠LSTs病变者，结果发现，平均肿瘤直径为 （20.8±5.9）mm，整块切除率为40.0%，完全切除率37.5%，与文献报道相似。而EMR并发症多为穿孔和出血，以往研究表明，LST病变穿孔、出血的发生率为0.0%～4.5%与4.5%～16%[6]，多数病例并发症在内镜下保守治疗可以成功，只有少数病例需行外科手术，本文结果发现，EMR组1例在术后7 d发生迟发性出血，但通过金属夹夹闭出血点成功止血，且无穿孔病例，EMR并发症发生率较低，与术者手术熟练程度及该手术已应用较久有关。EMR组在（38.4±8.1）个月的平均随访时间中，患者复发率为25.0%，本组复发的10例患者中，有9例为分片切除的病例。有研究表明，EMR治疗结直肠LSTs病变者，分片切除是影响复发的一个独立危险因素[7]，而影响分片切除的关键是病变大小，因此，对于直径较大的结直肠LSTs病变者，若能整块切除，可选择EMR治疗，若只能分片切除，则术后复发率较高，应慎重选择EMR治疗。

ESD是在EMR基础上发展而来的一种内镜技术，对结直肠LSTs病变者可行整块切除，适用于直径较大的结直肠LSTs者[8]，本文 ESD 组的平均病变直径（22.6± 6.7）mm，整块切除率为94.9%，完全切除率为87.2%，表明ESD治疗结直肠LSTs病变的整块切除率高，且多数病例的标本切缘呈阴性，保证了切除的根治性，但ESD操作较为复杂，会出现穿孔、出血等并发症，有报道称，ESD治疗结直肠LSTs病变的穿孔发生率为10.4%，迟发性出血发生率为5.9%%[9]。本研究ESD操作均由有经验的内镜医师进行，发生术中穿孔1例（2.6%）、术后迟发性出血1例（2.6%），表明ESD治疗结直肠LSTs病变是安全的，但手术操作较为复杂，对术者要求较高。术后随访，复发2例（5.1%），再次接受ESD治疗。本文结果表明，ESD对于直径较大的结直肠LSTs病变，有较高的整块切除率及完全切除率，且复发率较低；但ESD组的手术时间明显高于EMR组，对于年纪较大、合并心血管、呼吸系统疾病者，随着手术时间的延长，会存在潜在危险，需麻醉医师的良好配合[10-11]，而且ESD需特殊器械，经济成本较高，需根据患者情况进行选择。

综上所述，ESD对于直径＞15 mm的结直肠LSTs病变远期效果较好，但其手术时间明显高于EMR，对年纪较大、合并心血管、呼吸系统疾病者存在潜在危险，需根据患者实际情况进行选择。本文为回顾性分析，未对病例进行随机分组，且样本量较少，结果会存在一些偏倚，ESD与EMR对结直肠LSTs病变的长期疗效有待进一步扩大样本量来研究。