加速康复外科理念应用在进展期胃癌手术护理中的可行性评价

张 华

丹麦的Kehlet[1]于1997年首先提出加速康复外科（Enhanced Recovery After Suigery,ERAS）理念，ERAS 旨在通过整合一系列经过循证医学证实在实际临床中切实有效的围手术期的优化处理措施，以期达到降低手术患者生理及心理创伤，减少术后并发症的发生，缩短患者肌体恢复时间，减轻患者医疗费用负担，加速患者快速康复的目的[2-3]。截至目前ERAS已在肝胆胰外科、乳腺外科、心胸外科、结直肠外科等多个外科领域得到广泛的推广应用，并取得了非常良好的临床效果[4-6]。作为我国常见恶心肿瘤之一的胃癌，每年新增的患者达到将近40万例，绝大部分进展期的胃癌患者都会选择采取外科手术的方式进行治疗[7]，但ERAS在国内胃癌胃切除术中的应用研究最早才由南京军区总医院于2007年开展，相较其他外科领域起步较晚[8]。本次研究，将ERAS理念充分运用到进展期胃癌手术患者围手术期的护理中，探索ERAS理念应用在胃癌手术领域的可行性和临床价值，现将有关资料整理如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2015年4月至2017年11月由我院确诊并接受手术的进展期胃癌患者135例，运用数字表法将患者随机分为运用加速康复外科（ERAS）理念护理的加速组69例和采用常规护理理念护理的常规组66例。两组性别、年龄、体重指数（BMI）、手术方式、手术时间、术中出血量等基线资料的差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性，见表1。

二、入选标准

1.纳入标准

①经胃镜病理确诊为胃腺癌；②行开腹胃癌根治术（包括远端胃大部切除术和全胃切除术）；③临床资料详细完备（术前的实验室检验及影像学检查资料）；④经我院医学偷委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。

2．排除标准

①经病理检查确诊为胃肠间质瘤或胃淋巴瘤等其他的恶性肿瘤疾病；②具有其他恶性肿瘤疾病既往史；③行术中转开腹和联合开胸的胃食管结合部肿瘤；④合并严重心、脑、肺、肝、肾等疾病。

三、护理方案

1.加速组

（1）术前宣传讲解：通过口头和书面的方式医护人员向患者及家属详细介绍麻醉及手术的过程，讲解ERAS方案的简要内容和目的，缓解患者和家属的紧张、焦虑情绪。

（2）术前营养支持：通过术前营养评估，符合如下任一项，即时给予不少于1周的肠内营养支持治疗[9]：①血浆Alb<30.0 g/L；②最近6个月，超过10%的体质量下降幅度；③BMI<18.5 kg/m2；④C级的主观全面评价（Subjective Global Assessment,SGA）；⑤Hb<7.0 g/L时给予输血治疗。

（3）术前肠道准备：非慢性便秘患者不再给予生理盐水灌肠。

（4）术前禁食禁饮：非糖尿病患者术前10 h给予10%葡萄糖溶液800 mL，术前2 h给予10%葡萄糖溶液400 mL。

（5）术中液体治疗：保证组织灌注及血容量稳定的前提下，降低静脉液体输注量。

（6）放置鼻胃管：非幽门梗阻、术中胃壁水肿、吻合口有瘘或其他出血风险情况不再放置鼻胃管。

（7）放置腹腔引流管：视术中情况放置腹腔引流管。若放置，术后临床恢复正常后即刻拔出。

（8）术中保温：采取必要保温措施，选用的术中腹腔冲洗液体应维持在37℃。

（9）术后采用多模式镇痛方案：非甾体类抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）+对乙酰氨基酚+罗哌卡因注射切口。

（10）导尿管：术后24 h内拔除。

（11）术后进食：术后清醒即给予少量清水，1 d内给予液体或流质食物500～1 000 mL，此后根据天数逐渐加量。

（12）术后早期下床：术后清醒即建议半卧位或适度床上运动，1 d内下床活动，逐日增加运动量。

2.常规组

常规组患者采用常规护理方案：①常规术前宣教；②术前10 h禁食，6 h禁水；③术前一晚和手术当日清晨各给予生理盐水灌肠1次；④常规放置鼻胃管，术后恢复肛门排气拔除；⑤常规放置腹腔引流管，术后1周左右拔除；⑥常规放置导尿管，术后3～5 d拔除；⑦术中常规保温；⑧术后肠鸣音恢复开始进食流质食物；⑨术后镇痛采用静脉自控式镇痛泵（PCA），视具体情况加用阵痛药；⑩鼓励患者术后尽早下床活动，但需由患者自主决定。

四、观察指标

观察记录两组患者术中液体输注量、术后首次进食时间、术后肛门首次排气时间、术后下床时间、术后住院天数、住院期间发生的全部费用、术后并发症（出血、切口感染、消化道瘘、肺部并发症、消化道症状等）以及术后6 h、12 h、24 h、48 h和首次下床活动时的视觉模拟疼痛评分（VAS）。

五、统计方法

选用SPSS 22.0软件对数据进行统计处理。计量资料以x±s表示，组间采用独立样本t检验；重复测量计量资料，采用重复测量方差分析。计数资料以%表示，组间采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组术中、术后情况比较

两组在术中液体输注量、术后首次进食时间、术后肛门首次排气时间、术后首次下床活动时间、术后住院天数、住院发生的总体费用方面的比较中，加速组明显优于常规组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表2。加速组术后并发症发生率为14.49%（10/69），明显低于常规组的 28.78%（19/66），差异有统计学意义（χ2=4.087，P ＝ 0.043）。

二、两组术后不同时点疼痛感比较

两组在术后 6 h、12 h、24 h、48 h和首次下床活动时的VAS评分对比中，加速组各时点的评分均低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

讨 论

虽然ERAS理念早在1997年一经丹麦学者Kehlet提出便迅速在欧美国家得到推广普及，但在国内临床引起重视却是近几年的事情。ERAS作为一种理念，并不需要新设备和新技术作为支撑，而仅仅是对现有的临床资源进行优化配置和对既定的医疗程序进行优化调整，从而达到帮助患者更加平稳的度过围手术期和加速康复的目标[10]。ERAS作为新兴的治疗理念，在某些方面彻底颠覆了传统医学固有的模式，因此临床工作人员在接触这个理念伊始会有一定程度的抵触或否定心理，但是经过大量的基于循证医学的研究证明，科学合理的运用ERAS理念对医患双方的帮助都是很大的[11]。

表1两组基线资料比较

表2两组术中及术后各项指标的比较 （±s）

表2两组术中及术后各项指标的比较 （±s）

注：*采用校正t检验

分组 n 术中液体（mL） 首次进食（h） 首次排气（h） 首次下床（h） 住院天数（d） 住院费用（万元）加速组 69 1284.00±204.51 6.47±1.55 42.53±6.89 9.47±2.10 5.80±1.15 2.46±0.25常规组 66 2006.67±280.09 47.93±5.65 58.67±9.47 20.93±3.43 8.73±1.48 2.74±0.20 t值 - -8.070 -27.409* -5.337 -11.037* -6.052 -3.415 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

从各方的研究中我们可以发现，护理工作在ERAS的实施过程中起着举足轻重的作用，主要分为术前、术中、术后3个部分[12]。

术前最主要的ERAS护理内容就是宣传教育和术前准备工作。数据表明术前焦虑患者占比达到80.7%，术前抑郁患者达到68.0%[13]，虽然整个围手术期都要对患者进行心理辅导，但是术前的宣传教育尤为重要。通过对患者和家属进行ERAS方案的相关详细讲解，可以最大限度的缓解患者的紧张焦虑情绪，获取患者及家属的理解和配合，为术后的快速恢复打下良好的基础。ERAS护理的术前准备工作主要是评估患者的营养状况、进行肠道术前准备和术前禁食禁饮说明。营养不良作为引起患者术后并发症的独立预后因素已经得到证实[14]，因此术前进行必要的营养状态评估和营养支持治疗也是非常重要的ERAS护理内容。ERAS护理理念不再要求患者术前进行长时间的禁食禁饮和机械性肠道准备，避免了应激刺激加剧肠道内环境的破坏从而导致的脱水和水电解质紊乱，以及术后胰岛素抵抗等问题。

术中的ERAS护理工作主要为控制液体输注量和对患者的保温。术中过多的静脉液体输注容易引起组织水肿，但输注过少又会导致血容量的不足，因此ERAS理念要求必须严格控制液体输注量。术中低温可明显降低神经内分泌代谢水平和机体凝血功能，增加术后感染风险，术中必须采取保温措施并采用37℃的腹腔冲洗液。

术后的ERAS护理理念主要体现在镇痛和一个“早”字。术后疼痛是影响患者正常呼吸和尽早下床活动的主要原因，因此作为ERAS重要环节的术后镇痛多推荐多模式镇痛方案，并避免采用影响肠功能恢复的阿片类止痛药物，以期提高患者早期进食和早期活动。尽管ERAS理念不推荐放置鼻胃管和腹腔引流管，但若确有需要仍可放置，但和导尿管一样，ERAS护理操作要求术后尽早拔除，以便方便患者术后尽早进食、活动，促进胃肠系统、呼吸系统、肌肉骨骼系统等多系统的功能恢复，加速患者术后康复出院[15]。

本次研究中，通过对两组患者各项指标的对比可以发现，采用了ERAS理念的加速组无论是在术中液体输注量、术后首次进食时间、术后肛门首次排气时间、术后首次下床活动时间、术后并发症发生率、术后 6 h、12 h、24 h、48 h和首次下床活动时的VAS评分，还是术后住院天数以及住院期间的总费用，都明显优于常规组的表现，差异均具有统计学意义（P<0.05）。充分证明ERAS理念应用于进展期胃癌手术的护理中可明显提升患者术后恢复速度、降低术后并发症、减轻术后疼痛感、减轻患者经济负担，值得在临床推广普及。