羊膜泪道支架预防围绝经期雌兔干眼症

袁 晴 马明洋 邹雪香 周双双 吴安花 朱佩文 谭 钢 姜 楠 叶 蕾 邵 毅

(南昌大学第一附属医院眼科，江西 南昌 330006)

干眼症是一种泪液的质和(或)量发生改变导致泪膜稳定性下降的一种眼部疾病，临床主要表现为眼睛干涩、畏光、流泪、视物模糊、视疲劳等〔1，2〕。从流行病学角度来看，早在1997年就已经有调查表明在美国65～84岁人群中干眼症患病率高达14.6%〔3〕，我国干眼症发病率高于美国，50岁以上女性患病率约为男性的2倍〔4，5〕。羊膜泪道支架是以羊膜为主要物理支撑材料制成的新型支架，从人胎膜的内层提取出的羊膜没有神经、血管、淋巴管等特异性组织，因此抗原性较低，韧性较好〔6～8〕，同时羊膜还可以抑制炎症反应，减少结膜鳞状上皮化生〔9，10〕，也有研究表明，羊膜抑制新生血管形成，延缓纤维化，对鳞状上皮化生有逆转功效〔11〕，本研究探究羊膜泪道支架在预防围绝经雌兔干眼症中的应用效果。

1 材料与方法

1.1实验材料 羊膜泪道修复支架(江西瑞济生物工程有限公司)，SchirmerⅠ试纸(博士伦公司)，聚氯乙烯塑料薄膜、滤纸(上海半岛实业有限公司)。

1.2动物分组及手术 选取36只在相对恒温的洁净环境中饲养的雌性新西兰白兔(由南昌大学医学院动物实验部提供)，1.5月龄，体质量1.5～2.0 kg，分别行裂隙灯显微镜、眼底镜检查，排除眼前节及眼底异常，保证Schirmer Ⅰ试验(SIT)≥10 mm/5 min。将36只新西兰大白兔行双侧卵巢切除术后随机分为A、B、C 3组(各12眼，均为右眼)：A组手术后1个月不进行任何处理；B组手术当日将羊膜泪道支架植入泪道5 s后取出观察1个月；C组手术当日植入羊膜泪道支架1个月。分别于植入前和植入后2、4、6 w行SIT、角膜荧光素染色(FL)、光学相干断层扫描血管造影(OCTA)及角膜共焦显微镜扫描检查。本研究符合动物伦理委员会要求，尊重动物生命。

1.3测定羊膜生物力学特性 由同一操作人员对羊膜样本进行切割，获取3.5 cm×1.0 cm的实验样本，将湿润的样本置入负荷传感器中施力进行拉伸，待其断裂后记录其抗拉强度(MPa)和断裂伸长率(%)。

1.4SIT检测和FL检查方法 SIT试验：取有刻度的试纸(5 mm×35 mm)，将其一端反折8 mm置于被测眼下结膜囊的中外1/3处，其余部分悬空垂直于皮肤表面，5 min后记录滤纸上泪痕的长度。参照文献〔12〕标准，以≥10 mm/5 min为正常。每组动物均由同一实验人员操作，动物每次检查时间、地点、温度、湿度及照明亮度均相同。FL：给实验动物滴1滴1%荧光素钠滴眼液，辅助其瞬目，评分系统参考文献〔13〕标准，计分标准：0分：无染色；1分：点状着染，<30个点；2分：点状染色>30个点，但未发生融合；3分：浸润弥漫性染色，没有斑块；4分：有荧光素斑块。

1.5OCTA检查方法 使用AngioVue OCTA系统(Optovue，Inc.，Fremont，CA)的视网膜成像(AngioRetina模式)上的分频辐去相关血管成像(SSADA)算法进行成像，并使用前段透镜光学适配器镜片。每次扫描参数固定，横向分辨率为15 μm，轴向分辨率为5 μm，光束宽度为22 μm，光源以840 nm为中心进行，重复3次。该仪器捕获后续的横断面扫描(B-扫描)，包含以每秒70 000次的慢性横向的304×304 A扫描，在3～4 s内构建3-D扫描〔14〕，在测量角膜全层及角膜上皮层厚度时关闭自动聚焦功能〔15〕。利用系统软件将角膜划分为17个区域(以右眼的分区名称命名)，角膜中心区域(M)为角膜中央2 mm直径范围，内环、外环分别为角膜中央5 mm、6 mm直径范围。内环、外环各区域分别再划分为上方(S)、鼻上(SN)、鼻侧(N)、鼻下(IN)、下方(I)、颞下(IT)、颞侧(T)、颞上(ST)8个方位，测量各区域角膜上皮和角膜全层厚度。

1.6角膜共聚焦显微镜检查 采用共聚焦显微镜检查实验兔角膜上皮的变化情况，操作步骤参考文献〔16〕：使用5 g/L爱尔卡因滴眼液进行表面麻醉，将兔头固定于显微镜平台上，保证双眼平视正前方，缓慢推进镜头，对中央角膜进行全层扫描，选择清晰有效的图像进行保存，角膜上皮基底细胞及炎症细胞密度使用计算机软件计算。

1.7统计学方法 采用GraphPad Prism4.00统计软件进行χ2检验、单向方差分析student-t检验及Dunnett-t检验。

2 结 果

2.1羊膜生物力学特性 羊膜抗拉强度为 (0.691±0.221)MPa，断裂伸长率为(19.021±4.321)%。

2.2干预前后各组SIT检测指标比较 干预前，3组泪液分泌量差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2、4、6 w 3组泪液分泌量均显著少于干预前(均P<0.05)；C组干预后泪液分泌量均显著多于同时段A组及B组(均P<0.05)，见表1。

2.3各组FL检测指标比较 干预前，3组FL评分差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后2、4、6 w 3组FL评分均显著高于干预前(均P<0.05)；C组干预后FL评分均显著低于同时段A组及B组(均P<0.05)，见表2。

表1 各组干预前后泪液分泌情况比较

与A组比较：1)P<0.05；与B组比较：2)P<0.05；与干预前比较：3)P<0.05，表2同

表2 各组干预前后FL评分比较分)

2.4各组角膜上皮厚度及全层厚度比较 C组各区域角膜上皮厚度及全层厚度均明显比A、B组薄(均P<0.05)。C组角膜上皮的ST5、S5、SN5、ST6、S6、SN6区比M区薄，差异有统计学意义(均P<0.05)。C组角膜全层的T5、IT5、IN5、N5、T6、N6区显著比M区厚(P<0.05)，见表3，表4。

表3 各组各区域角膜上皮厚度比较

与A组比较：1)P<0.05 ；与B组比较：2)P<0.05；与本组M区比较：3)P<0.05，下表同

表4 各组各区域角膜全层厚度比较

2.5各组角膜共聚焦显微结果比较 A组为数量较多且不均匀的上皮基底细胞；B组有少量散在分布的光亮的炎症细胞，部分上皮细胞膨胀、变形；C组角膜上皮基底细胞密度有一定程度下降，但仅有极少数的炎症细胞浸润。6 w后，C组上皮基底细胞密度〔(2 853±367)个/mm2〕显著少于A组〔(3 816±421)个/mm2〕和B组〔(3 885±316)个/mm2，均P<0.05〕；C组炎症细胞密度〔(69±16)个/mm2〕显著少于A组〔(265±27)个/mm2〕和B组〔(271±25)个/mm2，均P<0.05〕,见图1。

图1 各组角膜上皮细胞的共聚焦显微图像(×800)

3 讨 论

干眼症发病率呈现逐年上升趋势，目前可通过局部用药，泪道冲洗等方法疏通泪道，缓解因泪道阻塞造成的干眼症，但是这些方法在临床操作的时候极易损伤泪道，诱发纤维细胞增生导致瘢痕收缩，再次堵塞泪道。研究表明，在结膜、角膜和睑板腺中均能发现性激素受体，干眼症和性激素缺乏有关，同时，缺乏雄激素还可能导致睑板腺功能障碍〔17,18〕，虽然已经有应用雌激素进行干眼的治疗，但其具体的作用机制还不清楚，雌激素作用于淋巴细胞时，可促进淋巴细胞生长、分化、增殖及凋亡〔19〕，也可作用于细胞内参与细胞因子介导反应〔20〕。激素替代疗法可以有效缓解干眼症状，但是长期服用激素副作用多，如男性前列腺肥大，女性男性化等。本实验前期采用鬼针草、槲寄生、密蒙花茶等中草药物用于预防和治疗干眼，效果较好，但其副作用还在随访阶段〔21～26〕。羊膜泪道支架能在泪道中起到很好的物理支撑作用，具有修复功能〔27〕，此泪道支架的特点在于它由羊膜材料构成，有一定弹性和抗拉伸性能，植入后不排斥，益于治疗进行。本实验将羊膜泪道支架植入泪道后，对泪道进行封堵，储留泪液以减少泪液流出，增加眼表泪液含量，维持泪膜稳定性，从物理机械方面缓解干眼症状，同时，减少人工泪液的使用可降低滴眼液中防腐剂的副作用。羊膜在外科手术中广泛应用，其生物活性成分对角膜神经有营养作用，还有瘢痕修复功能〔28,29〕。

OCTA作为一项新的检查技术，也表现出植入羊膜泪道支架后上皮增生减少，角膜上皮和角膜全层厚度均未出现明显增厚。本实验显示羊膜泪道支架对围绝经期雌兔干眼有预防作用。