综合康复训练联合低频重复经颅磁刺激治疗老年脑卒中后抑郁的临床疗效

段好阳 陆 萍 陈晓伟 刘 娜 闫兆红

(吉林大学第一医院康复科，吉林 长春 130021)

老年脑卒中后抑郁(PSD)是老年脑卒中后常见的一种精神障碍性疾病，发病率30%～50%〔1〕，主要表现为情绪低落，拒绝进食，不主动参与康复治疗，肢体疼痛，自理能力明显下降等，少数严重者具有自杀倾向〔2〕。PSD的存在加重了老年脑卒中患者的神经功能缺损，直接影响患者的康复进程和生活质量，老年PSD患者较单纯脑卒中及单纯抑郁症患者的死亡率更高〔3〕。因此，预防与治疗老年PSD具有重要意义。本研究采用综合康复训练联合低频重复经颅磁刺激(rTMS)治疗老年PSD患者，临床疗效显著。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年9月至2017年9月在吉林大学第一医院康复中心住院的老年PSD患者64例。纳入标准:(1)符合第4届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准，并经头颅CT和MRI证实〔4〕；(2)年龄≥60岁，首次发病者；(3)符合国际疾病分类法第10版(ICD-10)中抑郁症的诊断标准〔5〕；(4)病情稳定、意识清楚，能理解并配合治疗者；(5)对本研究知情并愿意签署知情同意书者。排除标准:(1)脑卒中患病前曾诊断为抑郁症；(2)病情加重或复发性脑卒中；(3)心、肺、肝、肾功能不全和恶性高血压等其他限制活动的并发症；(4)存在严重认知及交流障碍无法配合者；(5)存在脑肿瘤等其他脑器质性疾病及既往精神异常者。64例患者按随机数字表法随机分为观察组和对照组，各32例；两组性别、年龄〔观察组(71.63±8.90)岁，对照组(71.27±7.76)岁〕、病程〔观察组(49.53±13.27)d，对照组(50.19±13.89)d〕及脑卒中类型比较差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。本研究经吉林大学第一医院伦理委员会审核通过，患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较(n,n=32)

1.2治疗方法 均进行常规康复训练,主要包括心理干预、关节的被动或主动运动、肌力训练、针灸、按摩、平衡及协调性训练等，120 min/次，2次/d，每周连续做6 d，连续治疗4 w。观察组在上述治疗基础上，联合应用丹麦Tonica公司生产的Magpro R30型号低频rTMS治疗仪进行治疗：患者取仰卧位，闭目，将磁刺激线圈中心置于患者左侧背外侧前额叶部位，设置强度为80%运动阈值，频率1 Hz，每序列50个脉冲，序列间隔10 s，每次20个序列，20 min/次，1次/d，每周连续做6 d，每周测定1次运动阈值，适当调整治疗强度，连续治疗4 w。治疗过程中密切关注患者反应。对照组给予假性磁刺激治疗：将磁刺激线圈与颅骨垂直放置，磁场不穿过颅骨，参数设置及疗程同观察组。

1.3评定内容 患者的评定均由同一医师完成，进行评定的医师不了解分组情况，不参与康复治疗。于治疗前及治疗4 w后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)〔6〕评定抑郁程度，分值越高表示抑郁程度越严重；采用改良Barthel指数(MBI)〔7〕评定患者的日常生活活动(ADL)能力，满分为100分，分值越高表示患者ADL能力越好。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前、后比较采用配对样本t检验。

2 结 果

两组患者治疗前HAMD评分和MBI评分差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗4 w后两组HAMD评分和MBI评分较组内治疗前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者HAMD评分显著低于对照组，MBI评分显著高于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后HAMD评分和MBI评分比较分，n=32)

t1、P1值为观察组治疗前后比较统计量，t2、P2值为对照组治疗前后比较统计量，t3、P3值为两组治疗前比较统计量，t4、P4值为两组治疗前比较统计量

3 讨 论

老年脑卒中患者发生PSD，一方面是由于缺乏对该疾病的正确认识，害怕自己丧失基本生活能力，成为儿女的负担，缺乏安全感；另一方面是由于老年后较少参加社交活动，多愁善感，情绪多变，容易因为环境变化而情绪低落。目前研究表明，PSD是一种由社会、行为及生物等多方面因素共同影响的疾病〔8〕，其发病机制尚不明确，多数学者认为可能与5-羟色胺(HT)能系统功能障碍相关〔9〕。5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀等是目前治疗PSD最主要的一类药物，其机制就是抑制5-HT突触前膜的再摄取功能，增加突触间隙5-HT的浓度来改善症状，但从目前研究来看，药物不能从根本上解决患者的人格特质及认知模式等问题；另外，长期使用SSRIs可能增加心血管疾病的风险〔10〕。

根据患者具体的病情制定合理的康复目标和个性化的康复训练方案，定期向患者及家属提供心理干预，一方面鼓励患者主动参与康复训练，使每次训练达到最佳的效果，逐步实现康复的阶段目标,从而调动患者康复治疗的积极性，缓解抑郁情绪，实现回归社会的最终目标。另一方面，根据患者的爱好制定部分娱乐性康复方案，能够缓解患者的心理压力，同时，家属多给予患者关怀和安慰，减轻其生活顾虑，有助于PSD的治疗，提高康复效果〔11〕。低频rTMS是一种安全无创的治疗方法，患者的依从性较好，其治疗PSD等情感障碍类疾患的可能作用机制是利用脉冲磁场在大脑内产生微电流，改变神经元的电生理及功能，兴奋或抑制大脑皮质的功能，引起大脑局部及远隔皮质5-HT、多巴胺等多种神经递质变化，实现区域性功能重建，最终改善患者情绪、认知等功能〔12〕。

本研究采用综合康复训练联合低频rTMS治疗PSD，经过4 w治疗，患者HAMD评分显著降低，一方面，通过综合康复训练和心理干预可以从患者的人格特质及认知模式上改变其抑郁状态；另一方面，低频rTMS能从神经内分泌水平增加5-HT含量，同时改善其受体表达功能，从而改变患者的抑郁状态，二者联合应用，从心理和生理两方面共同改善患者PSD。随着患者神经功能的恢复，其ADL能力得到提高，影响患者的情绪，改善其抑郁状态；反之，患者的抑郁状态得到改善，使其进行康复训练的主动性增加，从而提高患者的ADL能力，二者之间相互联系、相互影响。

综上所述，综合康复训练联合低频rTMS治疗PSD，可显著改善老年患者的抑郁状态，提高其生活自理能力，但远期疗效还需要进一步观察。