老年患者胃内镜下黏膜剥离术安全性及并发症相关危险因素

刘 亮 申星杰 岳 萌 周世庆 汪素文 朱靖宇

(山东大学附属济南市中心医院消化内科，山东 济南 250012)

当前，在包括中国在内的亚洲国家，胃部肿瘤发病率仍然较高，严重威胁着居民的身体健康〔1〕。胃部肿瘤的治疗多采用传统外科手术、介入和内镜方式等。随着内镜新型设备的层出不穷、内镜医师操作水平的不断提高，尤其是近几年内镜下黏膜剥离术(ESD)等内镜治疗技术的不断开展和经验的积累，越来越多的胃部肿瘤被选择在内镜下治疗。我国人口老龄化趋势越来越明显，现行ESD治疗并没有对年龄有特殊的限制，但老年人因可能合并多项基础疾病，加之手术耐受性差，其ESD治疗的安全性值得关注。目前，相对缺乏老年人ESD治疗胃部肿瘤方面的文献报道。本研究探讨针对老年人胃部肿瘤ESD治疗的安全性及并发症相关危险因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 2012年3月至2016年2月山东大学附属济南市中心医院消化内镜中心确诊为胃早癌、腺瘤、黏膜下肿瘤，年龄≥65岁，进行ESD治疗的患者286例为病例组。同时期年龄<65岁因上述病变行ESD治疗的患者342例为对照组。所有患者术前1 w停用抗凝及抗血小板类药物等。所有患者完成了相关资料的采集和数据录入。

1.2内镜设备 Olympus GIF-XQ260J电子胃镜，Olympus KD-611L IT2刀、KD-650U Dual刀、KD-650L Dual刀、KD-612U IT Nano刀、Boston Scientific m00522600止血夹、内镜自动注水装置、五爪钳、圈套器、高频电治疗仪等。ESD治疗过程中内镜头端安装ESD专业透明帽。

1.3ESD操作步骤 手术均在气管插管全身麻醉下进行。进行ESD手术前，应用放大内镜及内镜窄带成像技术(NBI)观察，确定病变范围并进行标记。ESD过程：(1)首先应用Dual刀在病变外缘0.5 cm处进行环周标记。(2)在病变标记点外侧进行多点黏膜下注射(注射液选取含有0.2%靛胭脂和0.1%肾上腺素的甘油果糖)，以促使黏膜层和肌层分开、病变区域抬起。(3)用针形手术刀沿病变边缘标记点外周将黏膜切开，并沿黏膜下层间隙进行逐层剥离，剥离过程中需反复黏膜下注射，在剥离黏膜下层组织时可用透明帽增加稳定性，使剥离更加容易。分离过程中必要时应用电活检钳止血，手术结束后对创面裸露的血管进行电凝或钳夹处理。(4)ESD切除的标本平展后用大头针将其固定于泡沫板上，测量大小并且拍照后保存于盛有甲醛溶液的试剂瓶里。病理医师以2 mm为间隔连续切片，并报告病理组织学类型、水平切缘和垂直切缘有无残留及脉管有无侵犯等〔2，3〕。

1.4ESD术后处理 术后患者1～2 d内禁食(之后慢慢从流质饮食过渡到半流质，并逐渐至正常饮食。一般在7～10 d后即可恢复至正常饮食)，常规静脉营养支持，并给予质子泵抑制剂6～8 w(住院期间、出院后继续口服药物的总时间)。住院期间监测体温变化，行血常规、生化、X线片等检查，以判断有无并发症发生。术后1、3个月和半年后各复查胃镜1次，之后每年复查1次胃镜。

1.5统计学处理 应用SPSS19.0软件，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。多因素分析使用Logistic回归分析模型。

2 结 果

2.1行ESD治疗的≥65岁组及<65岁组患者的临床资料比较 两组性别比例、体重指数、病变大小、病变部位分布、病变病理类型、手术操作时间、完整切除和整块切除率、住院总费用、住院总天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 行ESD治疗的两组患者临床资料比较

完整切除：手术后病灶经染色证实标记全部切除，可以看到固有基层基底部，标本切缘2 mm内及水平和垂直切缘经病理证实为正常黏膜组织。整块切除：切除病灶并获得单块标本

2.2≥65岁组及<65岁组并发症发生情况 两组术中出血、迟发性术后出血、穿孔发生率差异无统计学意义(P>0.05)；≥65岁组发热的比例显著高于<65岁组(P<0.001)。见表2。

表2 两组ESD术中和术后并发症发生率比较〔n(%)〕

迟发性术后出血指术后24 h以后发生的出血；发热指术后住院期间任何时间内体温超过37.5℃

2.3术后发热组和未发热组相关因素比较 在≥65岁组患者中，42例出现术后发热〔其中8例(19.0%)患者经胸部CT等证实为手术相关性肺炎〕。针对每1例出现发热的≥65岁患者，选择同性别且与其行ESD手术日期(时间)距离最近、并未出现发热的≥65岁患者作为对照。发热组和未发热组相关因素的比较见表3，两组2型糖尿病、慢性肺部发生率及手术操作时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4多因素Logistic回归分析 将表3中P<0.1的因素进行多因素Logistic回归分析，发现具有2型糖尿病、慢性肺部及较长的手术操作时间可能是引起≥65岁组患者ESD术后发热的危险因素。见表4。

表3 术后发热组和未发热组患者相关因素比较〔n(%)，n=42〕

续表3 术后发热组和未发热组患者相关因素比较〔n(%)，n=42〕

表4 多因素Logistic回归分析引起≥65岁患者ESD术后发热的危险因素

3 讨 论

ESD具有手术创伤小、并发症发生率低、花费少、保留了胃肠道正常生理功能等优点，已成为胃部肿瘤的一线治疗方案。因此，越来越多的老年患者选择了ESD的手术方式。从本研究看到，针对老年胃部肿瘤患者，ESD是相对安全有效的。

精心的术前准备、熟练的手术操作、术后胃镜的复查和足够时间质子泵抑制剂的应用对减少ESD术中和术后并发症的发生有益。Nakanishi等〔4〕研究发现，行ESD治疗的老年患者术后发热的发生率为24.8%，并且其中约1/3的患者经影像学诊断为手术相关性肺炎。同时，Nakanishi等〔4〕指出，高龄可能为术后发热的危险因素；相对较长的手术操作时间可能会使手术相关性肺炎的发生率增高。两项回顾性研究显示〔5，6〕，ESD术后相关性肺炎的发生率低于Nakanishi等〔4〕和本文的调查结果。分析原因，这两项研究〔5,6〕多是采用胸片检查的方式判断有无ESD术后相关性肺炎，其准确率要低于胸部CT检查方式。国内目前还没有针对ESD术后发热发生率及其可能的危险因素方面的调查文章。针对老年患者，ESD术后发热尤其是手术相关性肺炎可能会使其包括心血管、肺部系统等在内的慢性疾病复发或急性加重。2型糖尿病、慢性肺部及较长的手术操作时间可能延迟ESD手术创面的愈合时间、增加机体发生感染的概率，从而造成术后发热发生率增高。目前，针对ESD术后发热是否可以预防性应用抗生素还没有形成统一的意见。美国消化内镜协会建议针对易发术后感染的高危人群、创伤性大的内镜下治疗等可以适当预防性应用抗生素〔7，8〕。笔者的临床经验和认识是，手术相关并发症是不能完全避免的，针对老年患者，很好地控制其合并的基础疾病、良好的术前准备、术中严格的无菌操作对预防ESD术后发热十分必要。针对高危患者，术后进行必要的生化、影像学检查和医师对于临床症状的细致观察能够及时发现ESD术后发热及术后相关性肺炎，从而及时给予针对性治疗。

本研究也有不足之处。考虑到本项调查发生ESD术后相关性肺炎的病例数(8例)较少，因此并没有进一步针对发生ESD术后相关性肺炎的可能危险因素进行调查。同时，本调查为回顾性临床研究，今后，亟待开展更多的前瞻性、随机对照性研究。

总之，针对老年胃部肿瘤患者，ESD是相对安全有效的。针对合并多项基础疾病、具有高危因素的老年患者，充分的手术风险评估结合精细的术前准备十分必要；同时，针对高龄患者，选择适合的术中治疗方案、注重术后并发症的及时发现和预防同样重要。