经尿道膀胱肿瘤电切术联合吡柔比星膀胱灌注化疗治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果及对钙黏蛋白13甲基化率、Ki-67高表达率的影响

李文光 吴 优

(南通大学附属医院泌尿外科，江苏 南通 226001)

无痛性、间歇性、肉眼全程血尿是膀胱癌患者常见的临床表现〔1,2〕。膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。手术治疗是膀胱癌患者最有效的治疗方式，对于不同程度的肿瘤，可以采取不同的肿瘤切除方案〔3,4〕。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。而非肌层浸润性尿路上皮癌患者可采用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)，不仅能保留患者膀胱，增加生活质量，而且能减少手术创伤，加快患者恢复〔5〕。研究〔6〕发现吡柔比星膀胱灌注化疗能有效改善非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)患者疗效。本文观察TURBT联合吡柔比星膀胱灌注化疗治疗NMIBC患者的效果及对钙黏蛋白(CDH)13甲基化和Ki-67高表达率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年6月至2017年6月南通大学附属医院100例NMIBC患者按照随机数字表法分为对照组及观察组，每组50例。年龄57～76岁，平均(65±8)岁；病程1～4个月，平均(1.3±0.3)个月。本研究经伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：患者均符合第八版外科学中NMIBC诊断标准〔7〕；病程均在1年以内。排除标准：近期接受化疗、放疗等治疗者；合并呼吸系统的急性感染或者含有其他系统的严重感染者；合并其他部位肿瘤；本身有严重呼吸或者循环系统疾病；肝肾功能异常或者其他原因引起的凝血功能异常者。

1.3治疗方法 对照组采用单纯TURBT：采用全身麻醉，诱导采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼12.5 μg及顺式阿曲库铵12 mg诱导，维持采用瑞芬太尼及丙泊酚。消毒铺巾后进行手术。经尿道缓慢置入膀胱镜，使用25.6F电切镜切割，如遇到膀胱镜置入困难时，可考虑更换膀胱镜型号。确定到位后通过膀胱镜检查肿瘤分布及浸润情况，明确肿瘤与膀胱径口和输尿管开口之间的关系，对于靠近尿道口的肿瘤组织，需要考虑切割范围，并在切割时注意避免损伤尿道，造成患者术后排尿功能障碍。具体操作：①对于瘤体和蒂部至浅肌层的肿瘤，优先考虑环状电极切割;②肿瘤标本的取材使用电切环进行操作;③滚状电极用于切口表面的汽化处理，操作时在距离患者肿瘤2 cm远处进行。注意操作时保持电切液连续灌注，防止膀胱及尿道灼伤。手术结束，检查无出血及肿瘤残留后退镜，留置导尿管，术后留置尿管5～7 d。观察组在此基础上给予吡柔比星膀胱灌注化疗，术后即刻给予吡柔比星30 mg+注射用水30 ml行膀胱灌注化疗。出院后规律膀胱灌注，1次/w，持续8 w，以后每月1次，6个月为1个疗程。观察并记录两组术前，术后3、6个月CDH13、Ki-67高表达率，术后6个月疗效及术后并发症发生率。CDH13检测：所有患者在术前、术后3、6个月经肘静脉抽取静脉10 ml，分离血清后保存于液氮中送检。Ki-67检测：术前、术后3个月、6个月时，在膀胱镜检查下进行组织病理活检检查。Ki-67高表达率采用免疫组织化学方法检测。

1.4评价标准 CDH13甲基化率检测参考林英立等〔8〕使用方法。Ki-67采用双盲法检测，由2名病理医师分别阅片。在显微镜下随机选取5个不同视野(×400)，每个视野计数200个细胞，计算阳性细胞≥25%定义为高表达。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行χ2、秩和检验。

2 结 果

2.1两组CDH13甲基化率比较 两组术前CDH13甲基化率比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组明显下降(P<0.05)，观察组术后3、6个月CDH13甲基化率明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组Ki-67高表达率比较 两组术前Ki-67高表达率差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组Ki-67高表达率明显下降(P<0.05)，观察组术后3、6个月Ki-67高表达率明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组CDH13甲基化率、Ki-67高表达率比较〔n(%),n=50〕

与术前比较：1)P<0.05

2.3两组疗效比较 两组疗效差异有统计学意义(U=8.52，P=0.00)，观察组总有效率(90.0%，显效23例、好转22例、无效5例)明显高于对照组(70.0%，显效11例、好转24例、无效15例；χ2=6.84，P=0.01)。

2.4两组术后并发症发生率比较 两组术后感染、出血、发热并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较〔n(%),n=50〕

3 讨 论

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，好发于尿路移行上皮〔9〕。NMIBC是膀胱癌的常见分类，其浸润程度及侵袭性不如其他种类膀胱癌，在不影响肿瘤切除的情况下，可保留膀胱，改善患者术后生活质量〔10〕。经尿道电切技术是治疗近年来治疗泌尿系统疾病的重要手段，相比于常规手术治疗，其具有微创、术后恢复时间短、对患者泌尿系统功能影响小的优点。然而，TURBT也存在一定的局限性，比如无法很好地对肿瘤组织进行全面切除。研究〔11〕发现，由于术中出血、某些肿瘤位置处于视野盲区等因素的影响，电切术后可能存在肿瘤残留，增加了术后复发风险。

CDH13是一种同亲型结合、Ca2+依赖的细胞黏着糖蛋白，对胚胎发育中的细胞识别、迁移和组织分化及成体组织器官构成具有重要作用。CDH13被认为有抑制癌细胞增殖的作用，属于抑癌基因家族。研究〔12〕发现膀胱癌患者中CDH13因启动子甲基化表达下降，可能与肿瘤的发生发展密切相关，这与部分肿瘤标志物具有相似的参考价值。

Ki-67是一种增殖细胞相关的核抗原，其功能与有丝分裂密切相关，在细胞增殖中具有不可或缺的作用。目前，关于Ki-67的作用尚未有统一意见，学者〔12〕发现，Ki-67表达与肿瘤复发、进展及特异性死亡均无相关性。而有学者〔13，14〕发现，Ki-67高表达表明癌细胞增殖活跃，可能与肿瘤发生发展有密切联系。

本研究结果表明，TURBT联合吡柔比星膀胱灌注化疗治疗NMIBC能有效降低CDH13甲基化率、Ki-67高表达率，白恒舟等〔15〕也在研究中发现吡柔比星膀胱灌注化疗能有效抑制膀胱癌患者肿瘤细胞扩散。本文提示吡柔比星膀胱灌注化疗有效抑制TURBT术后残余肿瘤组织生长，并未明显增加膀胱癌患者术后并发症的发生率，具有一定安全性。