微创穿刺引流联合开颅减压治疗高血压脑出血突发脑疝的疗效分析及其对脑部血流和预后的影响

李奎智 雷国亮 张成贵

[摘要] 目的 探討微创穿刺引流联合开颅减压术治疗高血压脑出血突发脑疝患者的效果及其对脑部血流和预后的影响。 方法 收集2015年10月～2017年10月于石家庄市第一医院神经外科接受手术治疗的96例高血压脑出血突发脑疝患者的临床资料，按照手术方式不同分为在开颅血肿清除及去骨瓣减压术前采用微创穿刺引流治疗的观察组（48例），常规开颅血肿清除及去骨瓣减压治疗的对照组（48例）。观察记录并比较两组患者经颅多普勒超声（TCD）检查大脑中动脉平均流速（Vm）、大脑中动脉搏动指数（PI）、疗效、神经功能缺损量表（NHISS）评分、格拉斯哥预后评分（GOS）、日常生活能力评定指数（BI）值。 结果 观察组总有效率为91.67%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后7 d、术后1个月及术后3个月的Vm和PI与术前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后7 d、术后1个月及术后3个月的Vm、PI比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组GOS评分情况显著优于对照组，术后3个月观察组BI评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 微创穿刺引流联合开颅减压术治疗高血压脑出血突发脑疝的效果、脑血流情况和预后优于常规开颅减压术，是高血压脑出血突发脑疝患者抢救的有效方法。

[关键词] 微创穿刺引流；高血压脑出血；脑疝；疗效；脑部血流；预后

[中图分类号] R74.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0050-04

Effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia and its effect on cerebral blood flow and prognosis

LI Kuizhi LEI Guoliang ZHANG Chenggui

Ward Two of the Department of Neurosurgery， NO.1 Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia and its effect on cerebral blood flow and prognosis. Methods Clinical data of 96 hypertensive intracerebral hemorrhage patients with sudden brain hernia from October 2015 to October 2017 were collected. According to the different operation method， forty-eight cases of minimally invasive puncture and drainage befor the craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy were selected as observation group， and 48 cases of conventional treatment before the craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy as control group. The TCD parameters， curative effect， NHISS score， GOS score and BI value of two groups were observed and compared. Results The total effective rate of the observation group was 91.67%， was higher than that of the control group （75.00%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Compared with before operation， there were significant differences in Vm and PI 7 days， 1 month and 3 months after operation of the two groups （P < 0.05）， there were significant differences in Vm and PI 7 days， 1 month and 3 months after operation between the two groups （P < 0.05）. GOS score of the observation group was better than that of the control group， and BI score 3 months after operation was significantly better than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The curative effect and cerebral blood flow and prognosis of minimally invasive drainage combined with craniotomy for the patients of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia are better than conventional craniotomy. It is an effective method for the patients of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia.

[Key words] Minimally invasive puncture and drainage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Cerebral hernia； Curative effect； Cerebral blood flow； Prognosis

高血压脑出血是神经外科常见的急诊，出血部位好发于大脑半球基底节区，当血肿量增大时可出现脑疝，导致继发性脑干损伤[1-2]。高血压脑出血突发脑疝是脑出血患者颅内压升高的晚期并发症，致死率和致残率均为高值。此时机体颅内压自动调节机制失代偿，血肿压迫脑干及其周围的血管、神经，致患者出现特异性臨床表现，严重者可危及患者生命。且血肿量越大、脑疝形成时间越长，脑干损伤越严重[3-4]。手术治疗是挽救高血压脑出血突发脑疝患者生命的重要方法，传统开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术，入院后完善相关检查所需时间较长，持续高颅压可加重患者病情。本研究采用回顾性分析，探讨微创穿刺引流联合开颅减压术治疗高血压脑出血突发脑疝患者的效果及其对脑部血流和预后的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年10月～2017年10月于石家庄市第一医院（以下简称“我院”）神经外科接受手术治疗的96例高血压脑出血突发脑疝患者的临床资料，在开颅血肿清除及去骨瓣减压术前采用微创穿刺引流治疗的48例患者为观察组，常规开颅血肿清除及去骨瓣减压治疗的48例患者为对照组。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《高血压性脑出血诊断标准》[5]，②术前头颅CT证实为基底节区脑出血，③格拉斯哥昏迷指数（GCS）为8～12分，④发病时间≤6 h，⑤瞳孔散大时间<30 min，⑥住院期间以及随访过程中完善TCD参数、GCS评分、神经功能缺损量表（NHISS）评分、格拉斯哥预后评分（GOS）、日常生活能力评定指数（BI）值等临床资料。排除标准：①合并严重的心、肝、肾等器官功能性不全者；②合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病者；③外伤性、动脉瘤、动静脉畸形等非高血压脑出血者。所有患者及其家属均知情同意并签署知情同意书，本研究通过我院医学伦理学会的审核。两组患者的性别、年龄、发病时间、脑出血量、GCS评分、瞳孔散大时间等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

患者入院头颅CT明确诊断、确定出血部位。观察组患者在CT辅助定位下行微创穿刺引流术，确保患者呼吸畅通，静推呋塞米20 mg，静滴20%甘露醇125 mL，剃头备皮、消毒铺巾，采取2%利多卡因行局部麻醉。在血肿体表投影中心处做小切口，经此电钻钻孔，缓慢置入YL-I型血肿穿刺针抽吸血肿腔内未凝血和部分脑脊液，有阻力时停止抽吸，安置并固定引流管。尽快完善开颅手术术前准备，所有患者均在全麻下行血肿清除术和去骨瓣减压术[6-9]。术毕均常规脱水降颅压、控制血压、营养神经、预防感染等。所有患者术后进入随访期，以门诊、住院等方式为主，起点事件手术完成，终点事件为随访时间达到3个月或患者死亡。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效分析 术后3个月进行美国国立卫生研究院的NHISS评分：患者的意识水平、凝视、视野、面瘫、感觉、语言等15个项目的综合评价构成，总分42分，分数越高神经受损越严重。治愈：NHISS评分下降幅度>90%，且病残评估为0级；显效：NHISS评分下降幅度为>50%～90%，病残度1～3级；好转：NHISS评分下降幅度为10%～50%；无效：NHISS评分无变化或上升。总有效=治愈+显效+好转。

1.3.2 脑部血流情况 经TCD检查患者术前及术后7 d、术后1个月及术后3个月大脑中动脉血流情况，使用德国产EMS-9000型彩色经颅多普勒超声仪，选取2 MHz和4 MHz脉冲式探头，TCD参数包括Vm、搏动指数PI。

1.3.3 预后分析 采用GOS和BI对患者预后情况进行评价。所有患者术后3个月进行GOS评分，术前、术后1个月及术后3个月进行BI评分。GOS：Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为植植物生存，仅有随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开的最小反应；Ⅲ级为重度残疾，清醒状态，但日常生活需他人照料；Ⅳ级为中度残疾，生活可自理；Ⅴ级为预后良好，恢复正常工作、学习。BI：患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便等10个项目的综合评价构成，总分100分，61～100分：生活基本自理；41～60分：中度功能障碍，需要他人帮助；21～40分：重度功能障碍，生活基本依赖他人；≤20分：完全残疾，生活无法自理、完全依赖他人。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者脑部血流比较

术前两组患者的Vm、PI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者术后7 d、1个月及3个月的Vm显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者术后7 d、1个月及3个月的PI显著低对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术后7 d、1个月及3个月的Vm、PI与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者疗效比较

观察组总有效率为91.67%，对照组总有效率为75.00%，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3两组患者GOS评分比较

观察组术后的GOS评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4

2.4两组患者BI评分比较

术前、术后1个月两组患者BI评分差异无统计学意义（P > 0.05），术后3个月观察组BI评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

高血压脑出血指患高血压病的患者因血压升高导致的颅内动脉破裂、脑实质出血，血肿占位引起颅内压升高，导致周围脑组织出现水肿、缺血坏死等一系列病理生理变化。高血压脑出血发病率、致死率逐年上升并持续高值，其中突发脑疝可压迫脑干、神经、重要脑血管等，威胁患者生命安全[10-12]。高血压脑出血突发脑疝的患者颅内压病理性升高，颅内压难以通过机体自身调节恢复正常，关键要及时清除血肿、降低颅内压，尽量減轻脑实质损害[13-14]。高血压脑出血突发脑疝患者早期手术，降低颅内压，有利于缓解病情恶化、抢救患者生命，改善预后。

有研究报道，高血压脑出血患者少量脑出血对颅内压的改变影响不大，TCD检测指标的变化不大；当脑出血组量较大时颅内压明显变化，患者颅内动脉血流速度均显著减慢[15]。TCD检测指标的变化幅度与颅内压变化密切相关，颅内压进行性增高到大于收缩压时，收缩期血流明显下降，血流信号微弱，颅内压过高，脑灌注严重不足，颅内动脉血流信号消失[16-17]。本研究中观察组和对照组术后7 d、术后1个月及术后3个月的Vm和PI与术前比较，脑血流速度均显著上升，搏动指数均显著下降，提示两种治疗方案均可降低颅内压，改善患者脑血流。观察组患者术后7 d、术后1个月及术后3个月的Vm、PI显著优于对照组（P < 0.05），提示微创穿刺引流联合开颅减压治疗较常规开颅减压治疗能更快速地降低颅内压，及时切断高颅压恶性循环，改善患者的脑血流。

微创穿刺引流术是治疗高血压脑出血合并脑疝的新技术，操作简便易行、损伤小、手术时间短、安全性高，可在短时间内清除大部分血肿，充分降低颅内压；单纯的微创穿刺引流术后血肿周围半暗带不能及时供血，产生的自由基团、氧化物等引发级联反应，毒害脑细胞，可加重病情[18-22]。因此微创穿刺引流术清除部分血肿后，需联合开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，解除脑部血肿对患者脑实质的压迫，更好地控制颅内压。本研究中观察组总有效率为91.67%，对照组总有效率为75.00%，微创穿刺引流联合开颅减压治疗的效果显著高于常规开颅减压治疗。观察组GOS评价情况显著高于对照组（P < 0.05）；术后3个月观察组BI评分显著高于对照组（P < 0.05），提示微创穿刺引流联合开颅减压治疗较常规开颅减压治疗预后更佳，患者生活质量更高。传统开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术，必须在全身麻醉下进行，从患者入院到开展开颅减压治疗需进行明确诊断的病史询问、查体和辅助检查，以及充分的术前评估，最少需要90 min，会加重患者病情。微创穿刺引流术虽然不能清除所有血肿，但联合甘露醇降压处理能在短时间内迅速降低颅内压，为开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术争取了时间，减少脑组织继发性损伤，可提高患者的预后，改善患者的生活质量。

综上所述，微创穿刺引流联合开颅减压术治疗高血压脑出血突发脑疝的效果、脑血流情况和预后均优于常规开颅减压术，是高血压脑出血突发脑疝患者抢救的有效方法。

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（收稿日期：2018-03-12 本文编辑：任 念）