角膜缘干细胞移植和羊膜移植治疗复发翼状胬肉疗效对比

伍桂军， 曹淑娟， 姜爱新, 谭 青

(1南方医科大学南方医院眼科, 广州 510515； 2新疆喀什地区第一人民医院眼科中心， 新疆 喀什 844000)

翼状胬肉是我国常见多发的眼表病，其确切的发病机制目前尚未完全明确。多与长时间紫外线照射、粉尘大等不良因素刺激有关[1-2]，尤其在我国西北部地区更是多见。目前无特效药物，影响视力者手术仍是唯一有效的治疗方法，但术后复发是影响其疗效的最主要原因。复发的翼状胬肉可以与角膜、结膜下组织、巩膜甚至内直肌广泛粘连，可比原发者更大、更厚，影响视力及眼球运动，治疗更为棘手。为探索复发性翼状胬肉的最佳治疗方法，本研究选取新疆喀什地区第一人民医院眼科中心2016年11月-2017年12月67例(67眼)复发性翼状胬肉住院治疗的患者，旨在比较翼状胬肉切除后联合角膜缘干细胞移植和联合羊膜移植两种术式的优缺点。

1 材料和方法

1.1临床资料复发性翼状胬肉67例，男性26例(26眼)，女性41例(41眼)，年龄20～78岁，平均年龄(52.76±13.63)岁。入选标准：均为进展期的原发性翼状胬肉手术后第一次复发患者，其复发的翼状胬肉头端侵入角膜缘2 mm以上达瞳孔缘(即相当于原发性翼状胬肉的3级)。将入选的67例患者随机分为角膜缘干细胞移植组(33例33眼)和羊膜移植两组(34例34眼)。所有研究对象均签署知情同意书，并通过喀什地区第一人民医院医学伦理委员会审查同意实施。2组患者在年龄、性别和病程上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法手术由固定的团队成员完成，用2%利多卡因和1%布比卡因等比例混合液实施局部浸润麻醉后，在翼状胬肉头端平行于角膜缘剪开球结膜至正常角膜缘，并在球结膜下完全分离瘢痕及翼状胬肉组织到半月皱襞，沿翼状胬肉头端外0.5 mm内弧形刮开正常的角膜上皮(切开易伤及角膜前弹力层及以下组织)，仔细完整地撕除或刮除翼状胬肉头端及颈部组织，游离其体部后将翼状胬肉和巩膜上的瘢痕组织完整剪除(勿伤及内直肌和泪阜组织)，角巩膜缘特别是角膜上的瘢痕组织勿过度剖切，以免造成局部角巩膜变薄。巩膜表面烧灼止血后按以下两种术式完成手术。

1.2.1 自体角膜缘干细胞移植 视翼状胬肉切除后暴露角膜缘的大小从下方移取相应(大小在8 mm×2 mm以内)的含角膜缘干细胞的带蒂球结膜组织，将角膜缘干细胞组织用0/10尼龙线缝合固定在原翼状胬肉颈部所在处，剪除翼状胬肉头端变性的球结膜组织(尽可能保留正常的球结膜组织)，用0/10尼龙线缝合各结膜断端，使鼻侧及泪阜区球结膜平伏(因本课题观察的病例少，故未设计观察移植不同大小自体角膜缘干细胞组织对疗效的影响)。

1.2.2 羊膜移植 羊膜的制备与保存：在无菌环境下取经筛选合格的健康孕妇剖宫产胎盘，用PBS液洗净血迹，置于改良PBS液中浸泡后，在净化工作台上钝性剥离羊膜，上皮面朝上平铺于消毒的乙酸纤维素薄膜(3 cm×3 cm/张)上，置于装有预先灭菌改良DMEM纯甘油液的小瓶内封口，4℃恒温冰箱中储存、备用。视翼状胬肉及其头端变性的球结膜(尽可能保留正常的球结膜)切除后暴露的组织缺损区域大小，剪取相应(大小在8 mm×5 mm以内)的本实验室保存的羊膜组织，用0/10尼龙线将羊膜组织缝合固定在原翼状胬肉颈部和球结膜断端，平伏于缺损区(因本课题观察的病例少，故未设计观察移植不同大小羊膜组织对疗效的影响)。

1.3术后处理视刺激症状的程度术眼术后用无菌敷料覆盖1～3 d，每日点泰利必妥滴眼液4次，角膜上皮完整修复后点妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，10 d后拆除缝线。

1.4疗效判定标准复查期内术眼角膜光滑透明、角膜上皮完整愈合、球结膜不充血为治愈；新生血管萎缩或减少、混浊区未突破术前为有效，二者相加为总有效率；结膜明显充血肥厚，角膜创面有新生血管及胬肉生长区域扩大突破术前为复发。

1.5观察指标观察术中、术后的并发症，术后角膜上皮完整修复时间，病变复发率，并比对2组总的治疗费用。按设计要求观察记录：住院期间每日观察，记录手术当日、术后第1天、出院时术眼情况(临床路径，患者术后1周内出院)；出院后1周、1个月、3个月时复查术眼情况。

1.6统计学处理采用SPSS19.0统计学软件进行处理分析，2组间计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组术后总有效率及复发率的比较角膜缘干细胞移植组和羊膜移植组术后总有效率分别是81.82%和76.47%，复发率分别是12.12%和14.71%，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1角膜缘干细胞移植组和羊膜移植组术后疗效及复发率的比较

注：构成比检验中有理论数T<5，n<40，故卡方检验使用精确概率法。

2.22组平均住院日和平均住院费比较角膜缘干细胞移植组和羊膜移植组平均住院日和平均住院费差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 角膜缘干细胞移植组和羊膜移植组平均住院日和平均住院费比较

3讨论

流行病学研究显示，翼状胬肉的发病与患者所居住地区的地理位置和暴露于阳光及风沙下的时间两个因素关系密切，这显示外界不良因素对眼暴露部位的刺激可能是引起翼状胬肉的主要原因，另外遗传也是其发病中不可忽视的一个因素，家庭成员中有翼状胬肉病史的人较正常人更易发生翼状胬肉[1-2]。公认的观点认为首先是角膜缘的干细胞减少、消失或功能丧失导致角结膜屏障功能发生障碍，然后由增生活跃的结膜上皮细胞及结膜下成纤维细胞侵入角膜上皮下，导致新生血管的形成以及结缔组织的重塑，从而导致翼状胬肉的形成。因此，不管是什么原因及发病机制，翼状胬肉最后的病理改变为异常增生的纤维血管样组织侵入角膜上皮下，如何防止纤维血管样组织向角膜缘方向生长是治疗的关键。

目前，手术切除仍是治疗进展期翼状胬肉的唯一有效手段，但手术刺激亦是其术后复发的重要原因，复发的翼状胬肉如因瘢痕粘连影响眼球运动或过多的侵害角膜影响视力，仍需手术治疗，如不讲究方法就会进入：手术-复发-再手术的恶性循环。为防止复发，人们尝试术中或术后用“丝裂霉素C”等抗代谢药物，手术切除联合板层角膜移植、自体结膜移植、角膜缘干细胞移植、羊膜移植等多种方法，效果各有不一[3-7]。本研究的体会是：

手术操作技巧：(1)尽量从翼状胬肉头部剪开球结膜，以保留较多的球结膜组织。(2)彻底剪除巩膜表面的瘢痕组织，以充分松解眼球粘连。(3)优先从下方移取含角膜缘干细胞的带蒂结膜瓣，不够时才从上方移取，以保留上方结膜，避免上方结膜手术瘢痕形成，为日后其他的眼科手术留下了空间。(4)羊膜移植者巩膜表面仔细止血，使羊膜组织与创面完好贴合。

既往研究证明，羊膜上皮细胞的表面有许多微绒毛，基底部有细胞突起伸入基底膜，使上皮细胞能够不失活性地牢固附着于基底膜上。细胞质内核分泌活跃，这些决定羊膜有：作为覆盖上皮、活跃的分泌功能以及强大的细胞间和跨细胞转运功能，基底膜中Ⅳ型胶原的α亚链的分布与结膜相似，因此从组织学角度，羊膜可作为结膜基底层的替代物。而且羊膜分泌各种抗血管生成物质，含有大量参与抑制角膜新生血管形成的细胞外基质蛋白：胶原Ⅳ、层粘连蛋白-1和-5、纤维连接蛋白和VII型胶原蛋白，可减少角膜新生血管的形成。这对术后减少新生血管的形成，抑制复发有益。

本研究结果表明，2组病例总有效率和术后翼状胬肉再复发率无统计学差异，但平均住院日和平均住院费用差异有统计学意义，角膜缘干细胞移植组比羊膜移植组住院时间短，住院费用少，术后眼部刺激症状轻微，角膜上皮愈合更快。从初步结果来看，治疗复发性翼状胬肉将复发的翼状胬肉组织及瘢痕切除后联合下方带蒂角膜缘干细胞移植术手术操作简单，术后反应轻，复发率低，耗费医疗资源少，可优先选择；但在无角膜缘干细胞可取时将复发的翼状胬肉切除干净后联合羊膜移植也是较好的选择，特别是在新疆喀什地区，在因无角膜供体而无法实施眼表组织移植的情况下，这也是可行的方法。