子宫肌瘤剔除术围术期皮肤准备工作对患者皮肤清洁度、预后的影响及切口感染病原学分析

2018-08-29麦燕玲

中国医学创新 2018年17期

麦燕玲

【摘要】目的：研究圍术期不同皮肤准备工作对子宫肌瘤剔除术患者皮肤清洁度、预后感染情况的影响，并分析切口感染病原学。方法：筛选2016年8月-2017年9月本院妇科收治的子宫肌瘤患者100例，所有患者均接受子宫肌瘤剔除术治疗，将研究对象根据随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。对照组采用温水沐浴，在温水沐浴后观察组使用自制中药专方进行全身擦浴，擦浴由专业责任护士完成；其他皮肤准备工作两组均相同。手术开始皮肤常规消毒铺巾前于术区皮肤采样，并做细菌培养；对比两组经不同皮肤准备后切口感染发生率、菌落数量、种类。结果：观察组患者皮肤菌落数、菌落种类均明显低于对照组（P<0.05）；观察组菌落阳性检出率明显低于对照组（P<0.05）；观察组术后切口感染发生率明显低于对照组（P<0.05）。100例患者中检出26例患者发生病原菌感染，共检出病原菌169个菌株，其中以革兰阳性菌的金黄色葡萄球菌（19.53%）、革兰阴性菌的大肠埃希菌（28.99%）感染为主。经析因设计分析显示，剃毛与否并不影响术后切口感染；而皮肤清洁方法、备皮时间是影响切口感染的重要因素（P<0.05），且皮肤清洁方法是影响术后切口感染的独立危险因素（P<0.01）。结论：子宫肌瘤剔除术围术期皮肤准备工作是预防术后切口感染的关键，术前皮肤准备工作在控制备皮时间等变量前提下，对术区皮肤使用温水沐浴联合中药专方全身擦浴，可有效提高妇科择期手术皮肤清洁度、减少皮肤细菌种类、预防切口感染发生，提高患者手术安全性。

【关键词】皮肤准备；子宫肌瘤剔除术；中药擦浴；切口感染

Effect of Perioperative Skin Preparation on Skin Cleanliness and Prognosis of Patients with Myomectomy and Etiological Analysis of Incisional Infection/MAI Yanling.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：087-091

【Abstract】 Objective：To study the skin cleanliness， prognosis and etiological analysis of incisional wound infection in patients with myomectomy under different skin preparation during perioperative period，and to analyze the etiology of incision infection.Method：A total of 100 patients with uterine leiomyoma treated by gynecology in our hospital from August 2016 to September 2017 were selected，all patients underwent myomectomy.The subjects were divided into observation group and control group，according to random number table method，50 cases in each group.The control group was treated with warm water bath，after warm bathing，the observation group used self-made proprietary Chinese medicines to wipe the whole body，the sponge bath was completed by a professional responsible nurse.Other skin preparations were the same for both groups.Before operation，the skin was routinely disinfected and samples were taken from the skin of the operation area and bacterial culture was performed.The incidence of incision infection，the number and kind of colonies after skin preparation were compared between the two groups.Result：The number of skin colonies and the species of colonies in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）；the positive rate of colony in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）；the incidence of postoperative incision infection in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Of the 100 patients，26 cases were found to have pathogenic bacteria infection， and 169 strains were detected，among them，staphylococcus aureus （19.53%） and gram-negative escherichia coli（28.99%） were the main pathogens of gram-positive bacteria.Factorial design analysis showed that shaving or not does not affect postoperative wound infection，skin cleaning method and skin preparation time were important factor affecting incision infection（P<0.05），skin cleaning was an independent risk factor for postoperative wound infection（P<0.01）.Conclusion：Perioperative skin preparation for uterine myomectomy is the key to prevent incision infection. Preoperative skin preparation work under the premise of controlling the time of skin preparation and other variables，which can effectively improve the skin cleanliness of gynecological elective surgery，reduce the types of skin bacteria，prevent incision infection and improve the safety of patients.

【Key words】 Skin preparation； Myomectomy； Chinese medicine sponge bath； Incision infection

First-authors address：Foshan Gaoming District Peoples Hospital，Foshan 528500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.023

切口感染是临床手术后的常见症状，一旦发生不仅增加临床治疗、护理难度，同时增加患者痛苦、经济负担，甚至影响疗效，诱发医患纠纷；为控制医院感染发生，术前备皮至关重要[1]。皮肤准备工作是围术期术前必备环节，其目的是杀灭术区皮肤暂居的致病菌、减少细菌数量、提高皮肤清洁度，同时尽量保证皮肤的完整性，预防术后感染。临床中于20世纪20年代将术区皮肤清洁与毛发剃除列为临床护理常规，被广泛应用于临床，并一直沿用[2-3]。随着临床深入研究，董淑芳等[4]对术前剃毛护理产生质疑，并指出术前剃毛与否并不影响切口感染发生。术后切口感染影响因素较为复杂，术区皮肤清洁方法较多，且不同方法效果差异较大；子宫肌瘤剔除术中，由于女性特殊性的生理结构与生理素质，加之抗生素的广泛使用，导致其成为术后切口感染高发群体；切口感染不仅增加患者痛苦，甚至诱发严重并发症，危及患者生命健康[5-6]。近年来，随着中药临床应用的推广，术前中药擦浴对提高皮肤清洁度、预防术后切口感染成为临床研究热点。对此，该研究对本院100例接受子宫肌瘤剔除术患者作为研究对象，探讨中药擦浴对术区皮肤细菌的杀灭作用、提高皮肤清洁度的效果及切口感染后病原学分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料筛选本院2016年8月-2017年9月妇科收治的100例子宫肌瘤手术治疗患者。纳入标准：（1）入院患者均符合相关手术指征；（2）筛入者均对本研究知情，且签署知情同意书；（3）本研究通过医院伦理委员会审核批准。排除标准：（1）存在药物过敏史者；（2）近期接受过其他手术治疗者；（3）免疫功能缺陷者；（4）长期使用激素者，合并有类风湿、肾衰竭、糖尿病等系统性疾病者。患者术前均实施B超与妇科检查，均符合文献[7]中的相关手术指征，持续药物治疗无效，月经过多造成继发性贫血；肌瘤生长过快，存在直肠与膀胱压迫症状。患者年龄29～45岁，平均（38.7±5.3）岁，多发肌瘤32例，单发肌瘤68例，肌瘤平均直径（4.5±1.3）cm；子宫壁间肌瘤31例、子宫颈肌瘤32例、子宫黏膜下肌瘤37例。按照随机数字表法将100例患者分为对照组和观察组，各50例。

1.2 方法

1.2.1 术前皮肤处理工作对照组仅使用温水沐浴，观察组则在温水沐浴后，使用中药擦浴，由专业责任护士进行擦浴，中药组方：苦参50 g、金银花50 g、黄柏30 g、五味子20 g，加入150 mL水，药浸泡30 min后，用猛火煎至沸腾，3 min后调至小火煎煮至药液为1 000 mL即可。煎煮完成后，取500 mL×2中药液分别倒入两个木盆桶中，并加入45 ℃温水5 000 mL。先后用5 000 mL中药温水由专业护理人员为患者擦拭，擦拭前充分挤压药渣袋，用软毛巾吸附药液进行擦拭，对皮肤由上至下轻轻擦拭，擦拭3次为宜，擦拭时严格依照临床护理操作规范实施，处理完成后，更换专用病号服。

1.2.2 患者资料收集与手术切口监测由护士长指派专门人员收集统计患者个人资料，仔细查阅患者护理记录、病史等；并使用专门统计调查表详细记录每例患者皮肤表面细菌培养、切口感染、愈合、感染预防用药、备皮方法、年龄等资料。

1.2.3 样本采集、检测手术当天采集患者术区皮肤作为检测样本，采集方法：于皮肤表面使用无菌采样，横竖两个方向使用无菌棉拭子反复擦拭、转动5次，进行标本采样。将采集完成的棉拭子放于专用试管中，加入适当生理盐水对试管进行灼烧，处理完成后，对试管进行密封，送至细菌室，在37 ℃环境下培养48 h后，检测细菌数量，使用活菌计数法计算。

1.2.4 术后切口感染情况对术后发生切口感染者进行病原菌检测，标本采集：使用无菌生理盐水擦洗手术切口，对切口深部分泌物或脓液使用无菌棉拭子蘸取；若感染部位属于深部切口感染，在瘘管深部或穿刺抽吸取样，采集10 μL的标本放入试管中，送检；标本送检实验室后，于20 min内在麦康凯平板完成接种，恒温35 ℃环境下培养24 h后，对病菌形态观察，并实施计数菌落、革兰染色；术野微生物总数（CFU/cm2）=稀释倍数×平板上菌落数/采集面积（cm2）。

菌种鉴定使用VITEK微生物全自动分析仪（法国生物梅里埃公司提供）完成。采用K-B法进行药敏实验，按照1999年美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）（纸片扩散法）标准执行[8]，并根据NCCLS标准进行敏感度判断。药敏纸片使用英国Oxoid公司提供的头孢西丁、头孢他啶、克拉维酸/头孢噻肟、头孢噻肟等。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 评价指标术后患者切口感染评定：根据《医院感染诊断标准》（由卫生部医政司医院感染监控协调小组制定）中相关切口感染标准判定[9]。

1.4 统计学处理本研究各项资料均由专业人士统一收集整理，使用EpiData软件完成录入。数据处理使用SPSS 17.0执行，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，使用析因设计方差检验分析各组菌落总数，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者年龄、肌瘤类型、肌瘤平均直徑对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组皮肤清洁程度比较观察组患者的皮肤菌落数、菌落种类均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组菌落阳性检出率为2.00%，明显低于对照组的14.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后感染发生情况对比观察组术后未出现切口感染，对照组切口感染发生率为16.00%（8/50），差异有统计学意义（字2=17.391，P=0.000）。

2.4 术后感染病原菌分布情况 100例患者中检出26例患者发生病原菌感染，共检出病原菌169个菌株，其中革兰阳性菌101株，检出率59.76%；革兰阴性菌59株，检出率34.91%。其中以革兰阳性菌的金黄色葡萄球菌（19.53%）、革兰阴性菌的大肠埃希菌（28.99%）感染为主。见表3。

2.5 两组细菌感染因素分析本研究以術前皮肤准备为自变量，将皮肤清洁方式、剃毛与否、备皮时间等设为因变量，对皮肤清洁方法是否影响术后切口感染进行相关因素分析。经析因设计分析显示，剃毛与否并不影响术后切口感染；而皮肤清洁方法、备皮时间是影响切口感染的重要因素（P<0.05），且皮肤清洁方法是影响术后切口感染的独立危险因素（P<0.01），见表4。

3 讨论

子宫肌瘤是临床妇科常见女性生殖系统良性肿瘤疾病[10]。文献[11-13]研究指出，目前临床仍不十分清楚该病症的发病原因。患者病症表现为子宫出血、白带增多、贫血、疼痛、流产与不孕及腹部包块等。该病症多发于生育期女性群体，对患者身心健康造成严重影响。临床中，对该病症主要采用药物治疗与手术治疗；保守治疗无效患者均需要接受手术子宫肌瘤剔除术治疗，但术后感染发生率较高。医院感染中，术后切口感染是其第三大常见感染[14]；术后切口感染不仅增加患者痛苦与家庭经济负担，同时可增加手术治疗失败风险，严重者甚至诱发器官功能障碍、全身性感染，危害患者健康，甚至出现死亡。控制术后切口感染对改善患者预后，促使其早日康复至关重要。

术后切口感染与围术期各个阶段均存在必然联系，同样术前皮肤准备工作是预防术后感染至关重要的环节。术后切口感染的诱发因素极为复杂，为控制预防术后发生切口感染，大量学者对其进行研究。国内学者李琴等[15]研究指出，是否接台手术、操作时间、有无参观人员、手术地点、性质等同样影响术后切口感染。牛建清等[16]研究指出，患者年龄、手术时间、抗生素使用情况、手术类型、切口长度等均是影响术后切口感染的易感因素。以上研究均证实，术后切口感染影响因素复杂，皮肤定植源性菌落是其主要污染源。因此，术前皮肤准备工作对预防术后切口感染意义重大。本研究经析因设计分析显示，影响术后切口感染的因素为备皮时间、皮肤清洁方法（P<0.05）；其独立危险因素是皮肤清洁方法（P<0.01），而剃毛与否并不影响术后切口感染，提示在备皮时间相同情况下，选择正确的皮肤清洗方法，可减少术后切口感染。

近年来，随着临床抗生素广泛使用及手术患者增多，导致术后切口感染发生率不断增高。起初临床认为术后切口感染与术区皮肤剃毛与否存在联系，随着研究进展，赵淑娟等[17]研究指出，不去毛备皮与剃毛备皮术后对切口感染发生率影响并不明显（P>0.05）。也有学者认为，缩短术前备皮时间可有效减少术后切口感染[18]。对此，芬兰感染预防协会（The Dutch Working Party on Infection Prevention，WIP）等综述大量术前皮肤准备文献，均指出相比于术前晚与术前2 h皮肤准备，对术后切口感染影响并不大[19]。

术前皮肤清洁使用什么消毒剂对术后切口感染影响巨大，目前临床中术前皮肤清洁多使用肥皂水或清水清洁；相比于清水，术前皮肤准备肥皂水杀菌能力相对更强。对此，文献[20]研究指出，术前对患者皮肤使用肥皂水机械清洁，可有效清除皮肤表面50%～80%的微生物，但其持久效果相对较差；随着时间推移，定植于人体汗腺与毛囊的细菌排泄至皮肤表面，使细菌数量增加，预防术后切口感染的效果受到影响。

目前，临床中尚无统一术前皮肤清洁方法，一般采用较为常见的清洁用品，其术后切口感染预防效果不够理想。随着我国中医逐渐运用于临床中，其具备不良反应低、效果显著等优点，备受患者、医师青睐。本研究对观察组患者采用术前中药药浴擦拭皮肤，结果显示，观察组患者皮肤菌落数、菌落种类均明显低于对照组（P<0.05）；观察组菌落阳性检出率为2.00%，明显低于对照组14.00%（P<0.05）。本研究药浴组方为：苦参、金银花、黄柏、五味子，方中苦参具有治疗疥癞、脓窠疮毒、治风杀虫作用，金银花具有清热解毒功效；药理研究显示，四味中药均具备良好的杀菌作用，可有效抑制溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，且药物作用持久稳定，具有良好的抑菌效果。本研究经过切口感染病原菌分析显示，其中以革兰阳性菌的金黄色葡萄球菌（19.53%）、革兰阴性菌的大肠埃希菌（28.99%）感染为主；提示术后切口感染大多由自身携带致病菌所致。本研究结果显示，观察组术后未出现切口感染，对照组切口感染为16.00%，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）；提示术前备皮采用中药擦浴，有效的杀灭皮肤携带的易感菌种，进而预防术后切口感染发生。

综上所述，临床中针对手术治疗患者，术前皮肤准备是预防术后切口感染至关重要的方法。而备皮工作中选择有效的方法是保证术区皮肤清洁度的关键。采用中药擦浴不仅简单易行、安全有效，同时中药价格便宜、副作用低，患者依从性及接受度较高，可作为临床术前皮肤准备的新型清洁方法，使中医文化得以弘扬。

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