454例开颅清洁切口手术部位感染相关因素Logistic回归分析*

曾彦超,易凤琼

(重庆医科大学附属第一医院手术室 400016)

外科手术部位感染指无植入物术后30 d、有植入物术后1年内发生的与手术有关的感染。据文献报道，医院感染的发生率为3%～21%，而手术部位感染(SSI)占医院感染的5%～35%，已成为世界范围内所广泛关注的公共卫生问题，涉及手术患者安全[1]。神经外科手术具有手术时间长、手术难度大等特点，SSI是神经外科手术后常见的并发症，调查数据显示其发生率为2%～18%[2]。一旦发生SSI将延长患者的住院时间，增加社会和个人的经济负担，影响患者的预后及转归，甚至导致患者死亡及可能引发医疗纠纷等[3]。本研究回顾性分析本院454例神经外科开颅清洁切口手术SSI的特点及相关危险因素，提出预防措施为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性研究本院2016年1-12月所有神经外科开颅清洁切口手术共454例，排除术后3 d出院的病例或术前已有颅内感染的病例。其中男187例，女267例，年龄5～72岁，平均手术时间(4.5±1.4)h，平均出血量398 mL。其中59例输血，14例因术后出血行再次手术，42例术前合并有糖尿病。454例手术疾病分类：中枢神经系统肿瘤234例，血管疾病210例，帕金森病10例。均采用气管插管全身麻醉，在切皮前30 min至2 h内输注了抗生素，手术时间超过3 h或术中出血量超过1 500 mL追加一组抗生素，手术器械及无菌物品灭菌合格，均有植入物，术中无低体温，手术间严格控制人员在8～10人，手术团队均经过严格的外科无菌技术操作培训，层流手术间每月空气培养一次合格，接台手术均常规清洁手术间层流半小时后患者再入室。

1.2资料收集方法 通过麦迪斯顿手术麻醉信息系统查阅454例神经外科手术的病历资料，制作excel表格进行相关信息的统计，包括患者的住院号、性别、年龄、身高、体质量、手术名称、手术持续时间、术前住院时间、住院日、基础疾病(糖尿病、低蛋白血症等)、术中出血量、术中输血、再次手术、手术入路、有无引流管及类型、是否急诊、有无植入物、术前抗生素、SSI类型等。

1.3SSI诊断标准 以2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》为依据。SSI包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官腔隙感染。颅内感染属于器官腔隙感染。

1.4统计学处理 采用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验进行单因素分析，在单因素分析基础上将具有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1在454例手术中有56例(12.33%)发生SSI，其中手术切口感染10例(2.20%)，器官腔隙感染47例(10.35%)，有1例同时发生了手术切口感染和器官腔隙感染。单因素分析结果显示糖尿病、急诊手术、留置脑室引流管、手术时间大于或等于4 h、术前住院时间大于或等于7 d、术中出血量大于或等于400 mL、再次手术、幕下肿瘤经后颅窝入路手术是SSI的潜在危险因素。手术患者一般资料单因素分析结果见表1。

表1 手术患者一般资料单因素分析结果

2.2多因素Logistic回归分析，留置脑室引流管，再次手术，急诊手术，术中出血量大于或等于400 mL，手术持续时间大于或等于4 h，术前住院日大于或等于7 d是神经外科开颅清洁切口SSI发生的独立危险因素，结果见表2。

表2 危险因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

颅内感染是神经外科患者开颅手术后最常见的并发症，是导致颅脑手术患者死亡的重要原因[4]，本研究454例手术中有56例发生SSI，其中器官腔隙感染47例(83.93%)，死亡13例。李倩等[5]报道开颅手术后颅内感染发生率约为2.60%～30.00%，且发生者死亡率超过30.00%。

颅脑手术持续时间的长短与手术后颅内感染的发生存在一定的相关性，更长的手术时间增加SSI相关并发症[6]，本研究发现，手术时间大于或等于4 h，术后发生SSI的概率更高，其感染率为17.26%。可能由于手术时间越长，手术切口暴露时间长，被微生物感染的机会也因而加大[7]。

本研究结果提示幕下肿瘤经后颅窝入路手术SSI发生率更高，在56例SSI病例中有16例(28.57%)是后颅窝手术。本研究中共有85例幕下手术，在幕下肿瘤经后颅窝入路手术中的感染率为18.82%，远大于本研究的SSI发生率。幕下肿瘤经后颅窝入路手术相对困难，手术时间更长，平均手术时间为(6.1±2.0)h,临床报道提示后颅窝手术后器官腔隙感染发生率约为幕上手术3倍[8]，可能与其解剖结构的特殊性、手术野的暴露、手术体位等与幕上手术不同有关[9]。因此对于手术难度大、时间长的手术尤其要加强SSI的综合防控，如围术期血糖的控制、术中无菌操作、用物准备充分到位、操作娴熟、手术团队配合默契及术后对SSI的监控等等。

本研究发现留置脑室引流管对SSI有直接的影响，与李作凌等[10]报道一致，且不同的引流管类型和留置时间对术后SSI有影响，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中留置脑室引流管120例(包括同时留置有其他类型引流管)，29例(24.17%)发生SSI，留置脑室引流管的患者发生SSI的概率更高，超过3 d拔除者感染率为21.28%，超过5 d拔除者感染率37.54%，超过1周拔除引流管的患者感染率明显增加，感染率为48.47%。与徐明等[11]的报道一致。可能是因为脑室外引流管直接和外界相通，加大了细菌通过引流管进入颅内的机会，因此，安置脑室外引流管时应慎重选择，严格术中无菌操作，引流管现开现用，避免在空气中暴露过久，尽量使用器械而不要直接用手接触引流管的前端，术后规范换药及护理，并在许可的情况下争取48 h内拔除引流管。

再次手术是发生SSI的独立危险因素，增加对机体的创伤，降低机体免疫力。本研究中有21例进行了再次手术，其中有6例(28.57%)在再次手术时输血，7例发生SSI，再次手术患者SSI发生率为33.33 %，其中有1例为头皮清创，其余20例均为术后出血，因此术中应尽量仔细轻柔操作、彻底止血、硬脑膜缝合完全、引流不留死腔等[12]；术后加强血压的控制、凝血功能的监测以及纠正等等，尽量避免再次手术。

术中出血量大，尤其是超过400 mL的患者术后发生SSI的概率更大。出血量过多导致了机体抵抗力下降，加上异体输血对机体有免疫抑制作用，因而更容易发生SSI。所以，外科医生精细的操作，麻醉医生术中生命体征的维持，手术护士娴熟的配合，也是减少出血量的重要保障。本研究结果提示输血并不是SSI发生的危险因素(P>0.05)，但减少术中出血量是外科手术的目标之一，进而减少输注异体血。

术前住院时间大于或等于7 d的手术SSI发生率明显增加，可能和患者的一般状况有关，该类患者多半合并多种基础疾病，术前准备时间过长，可能影响了其免疫力和抵抗力；急诊手术SSI发生率也同样显著增加，可能与急诊手术情况特别危急，手术准备不充分，包括患者和医护人员的准备都不充分，应激反应大有关,因此无论对于术前住院时间长的患者还是急诊手术患者，应该加强手术感染控制的管理，注重综合的防控措施，减少SSI的发生。

术前合并糖尿病的患者增加术后SSI发生的风险[13-14]。在本组病例中术前合并糖尿病是发生SSI的潜在危险因素而并不是其独立的危险因素，可能和围术期妥善处理有关，围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。对血糖的良好控制，能起到预防SSI的效果，对于术前合并糖尿病者，控制血糖12 mmol/L以内，而并非要将血糖降至正常。

本研究属于回顾性研究，作者只通过电子病历系统查询到患者住院期间是否发生SSI，无法统计患者出院以后的SSI，因此统计出的感染率比实际值应该偏低。术前预防性应用抗生素已成为神经外科手术的常规，其效果已经被多项研究所证实[15]，本研究对象均预防性使用了抗生素。由于所有患者均有植入物，因此也没有对植入物进行系统研究，植入物的种类及多少对SSI的影响，将有待后续研究。本研究主要涉及与手术相关的感染因素，没有对术后ICU、病房的空气质量、护理、医疗处置等进行系统研究。由于神经外科术后SSI发生率高，治疗难度大，预后差，因此有必要成立专门的院感组，加强对SSI的监控，预防为主，早期发现，早期治疗，从而降低术后SSI的发病率，提高治疗的有效率，并且由于发生SSI的因素涉及围术期各个环节，所以应加强手术人员的管理，严格无菌操作，提高手术团队的业务能力，关注围术期的每一个细节，将SSI发生率降到最低。