双开门椎管扩大成形人工植骨治疗多节段脊髓型颈椎病疗效观察

2018-08-28肖建华

中国现代医生 2018年14期

肖建华

[摘要] 目的总结分析颈椎后路双开门椎管扩大成形羟基磷灰石人工骨（Hydroxyapatite artificial bone）即HAB植骨在多节段脊髓型颈椎病中的应用价值和对颈脊髓损伤预后的影响。方法对100例行颈椎后路“双开门”椎管扩大成形 HAB植骨治疗的患者进行回顾性调查分析，采用日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores）JOA评分法、X线片联合 CT检查观察判定颈椎管平均矢状径扩大率、ROM、颈椎弯曲类型中前弯型比率、相邻椎间的稳定性、植骨融合状况等评价临床疗效。结果所有患者术后JOA评分、最狭窄部颈椎管平均矢状径均改善明显；颈椎ROM由术前（41.7±10.1）°下降为（25.1±11.3）°；前弯型比率由术前下降5%；5年人工骨完全融合率为55.8%，症状体征得到改善，无局部异常反应，差异有统计学意义（P<0.05），随访过程中未发现相邻椎间失稳。结论应用HAB的颈椎后路双开门椎管扩大成形术是一种安全、有效、术后稳定的手术方法。

[关键词] 颈椎后路；双开门椎管扩大成形；人工骨；多节段脊髓型颈椎病；疗效评价

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0068-04

[Abstract] Objective To summarize and analyze the application value of cervical posterior approach double-door expansive laminoplasty combined with hydroxyapatite artificial bone（HAB） grafting in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy and its effect on the prognosis of cervical spinal cord injury. Methods 100 patients who underwent cervical posterior approach "double-door" expansive laminoplasty combined with HAB grafting were retrospectively investigated and analyzed. Japanese Orthopaedic Association Scores （JOA） method， X-ray combined with CT examination to observe and determine the expansion rate of average sagittal diameter of the cervical canal， ROM， the ratio of forward inclined type in the type of cervical curvature， the stability of the adjacent intervertebral space， and the state of grafting bone fusion were used to evaluate the clinical efficacy. Results Postoperative JOA scores and mean sagittal diameters of the cervical canal in the most narrow part were significantly improved in all patients； cervical ROM was decreased from preoperative angle of （41.7±10.1）° to （25.1±11.3）°； the ratio of forward inclined type was decreased by 5% compared with that before the surgery； the total fusion rate of artificial bone in 5 years was 55.8%. Symptoms and signs were improved， without local abnormal reactions. The difference was statistically significant（P<0.05）. No intervertebral instability was observed during the follow-up visit. Conclusion The application of HAB for cervical posterior approach double-door laminoplasty is a safe， effective， and postoperatively stable surgical procedure.

[Key words] Cervical posterior approach； Double-door expansive laminoplasty； Artificial bone； Multi-segmental cervical spondylotic myelopathy； Efficacy evaluation

多節段脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myel-opathy，CSM）多发于中老年人群，以椎间盘退变为基本病理基础，引起脊髓或脊髓通路压迫，导致临床出现不同程度的脊髓功能障碍的一种颈椎疾病[1]。随着对颈椎病认识的不断增加，人口老龄化的进一步加剧，长期伏案工作，好发于老年患者的超过3个或以上的多节段脊髓型颈椎病越来越多，且年轻化趋势明显。多节段脊髓型颈椎病主要的临床表现主要分为局部和全身症状，包括颈肩痛、四肢麻木、行走无力、“踩棉花感”等，严重者出现大小便功能障碍，甚至截瘫[2，3]。早期以颈托固定、牵引、服药、物理改善等保守治疗为主。随着现代医疗技术的飞速发展，Harata利用HAB保持椎管扩大成形术后棘突向两侧呈开门状敞开，此项技术的开发给颈椎后路术提供了更多参考及可能，使其显著的疗效在临床上得到广泛推广，尤其对于多节段CSM患者，颈椎后路椎管扩大成形术植入羟基磷灰石人工骨更是发挥了至关重要的作用，为大多数骨科医生所接受，该手术方法已被广泛应用于临床，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2012年12月我院收治的多节段CSM的患者，共100例，其中男58例，女 42例，年龄 53～76岁，平均（64.6±11.4）岁。

诊断标准：颈肩部酸痛可放射至头部和上肢、头颈肩背手酸痛僵硬、肢体皮肤感觉衰退、行走不稳，眩晕及猝倒；X线检查示：椎间隙狭窄，前后缘骨质增生；CT及MR显示：椎间盘、椎管、脊神经受压。

纳入标准[4-5]：符合多节段脊髓型脊椎病的临床症状和影像学表现、有明确的脊髓功能丧失病史、体格检查有脊髓病的表现和病理征、MRI检查显示至少表现为3个节段以上的椎管内脊髓受压；其中3个节段病变59例，4个节段病变 31例，5个节段病变 10例。经检查存在CSM的病理特征：四肢乏力、胸腹束带感68例；四肢腱反射减弱98例；触觉减弱76例；霍夫曼征阳性 84例；巴氏征阳性 92例；髌踝阵挛阳性65例。侧位X线片示颈椎管矢状径最狭窄部术前平均为8.8 mm。本组研究方案经伦理学委员会批准，所有患者知情自愿配合并签署知情同意书。排除标准：外伤致脊髓受压及脊髓空洞、严重骨质疏松、代谢性骨病等精神性疾病等、有颈椎减压手术病史者。

1.2 手术方法

气管麻醉后取俯卧位，头额部置于支架上，依次切开颈后正中至颈椎棘突，沿椎板向两侧骨膜至关节突处，下剥离椎旁肌，用棘突咬骨钳在距棘突基底部约5 mm处横断棘突以便植入HAB，棘间韧带切除时沿棘突正中矢状面用高速磨钻纵行切割，过程中平稳细心，以免损伤脊髓。在距正中线约 5 mm处，关节突内缘的两侧椎板上纵向开槽，注意不要使椎动脉损伤，切开外侧骨皮质，使棘突和椎板分别向两侧展开，分离硬脊膜粘连部分时需小心谨慎，避免使硬脊膜受到损坏，呈双开门状显露硬膜囊。人工骨中间钻孔以便穿过三根10号线即可。修剪边缘适合椎管开放形状的梯形，分别在剖开的棘突两侧基底部顶端钻孔，防止HAB嵌入太浅而致术后关门或椎管矢状径扩大不够充分，将穿过人工骨上10号线分别连接棘突钻孔，将HAB植入棘突间应宽面向上，固定HAB采用“米”字形交叉打结法，丝线固定要紧，以免HAB向脊髓塌陷。将明胶海绵放置于骨块与硬膜囊表面间隙，同时在开槽处植入碎骨，放置引流管，逐层缝合。术后常规给予抗生素、脱水、激素类药物，48 h后拔除引流管。佩戴颈托下床活动，佩戴11周左右。

1.3 评价指标

通过日本骨科学会脊髓型颈椎病的17分评分法对治疗前后及不同随访时间评分评估神经功能改善状况[6]。JOA改善率=（术后-术前）评分/（17-术前）评分×100%。

采用石原法依照前弯型、直线型、后弯型分类判定颈椎弯曲类型[7]；采用 White法[8]，通过观察X线颈椎屈、伸侧位线片评估相邻椎间稳定性，失稳：滑脱≥3.5 mm或椎体间屈伸度≥11 mm。

依据胡建中[9]研究结果对患者随访5年（60个月），以人工骨与棘突接触面两侧的透明线消失程度判定融合标准：完全消失：骨密度降低；即为完全融合；部分消失，即为部分融合；未消失即为未融合；人工骨有裂痕即为破裂。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1神经功能改善状况

手術平均耗时2 h，平均出血量150 mL。所有患者手术切口均恢复良好，未出现脊髓损伤、过敏、并发症或毒性反应。随访6～60个月，术后不同随访时间JOA评分均明显高于术前（P<0.05）。见表 1。

2.2颈椎管矢状径

最狭窄部椎管平均矢状径术前为8.6 mm，术后出院时侧位X线片示颈椎管矢状径最狭窄为 15.6 mm，颈椎管矢状径经治疗后扩大明显，最大扩大率为81.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3治疗前后颈椎弯曲类型改变情况比较

颈椎屈伸度术前平均为（41.7±10.1）°，术后平均为（25.1±11.3）°，治疗后，颈椎屈伸度明显降低，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 人工骨块与棘突的融合情况

患者椎板两侧沟槽融合率随随访时间的延长逐年提高，术后5年融合率达87.6%，未出现关门、椎间失稳状况。见表4。

3 讨论

脊髓型颈椎病在老年人中较多见，其产生的原因多为颈椎退变所致。由于退变所致的关节突内聚和椎体后缘的增生增加脊髓压力，阻碍脊髓血运，从而导致CSM和神经根受压，加之颈部活动不当或过度疲劳无形之中增加脊髓的压力，使病情加重[10]。因此治疗CSM和恢复脊髓正常机能最重要的机制是高效解决椎管内的压迫，使受压的脊髓血供恢复正常水平[11]。针对3个及以上节段脊髓病变[12]：如椎间盘突出导致脊髓受压、连续性颈椎后纵韧带骨化症、颈椎过伸性脊髓损伤、发育性颈椎管狭窄、脊髓型伴有双侧神经根病变患者。临床治疗实施颈椎后路双开门椎管扩大成形HAB植骨术。在关节突内侧缘作梯型骨槽，不破坏椎间关节的稳定性，椎管开门后植保留了后部的椎管结构，避免了颈椎失稳，防止过多的瘢痕组织产生继发性脊髓受压。

3.1羟基磷灰石人工骨性能优势

实验研究显示：羟基磷灰石人工骨无机成分与人体骨相同，自身设计的多孔结构，互相联通，以HAB代替自体骨，为新生骨长入提供了空间。HAB植入体内后，伴随部分降解产生Ca2+和（PO4）3-离子可参与新骨代谢等化学反应，促进生成新骨。羟基磷灰石人工骨无毒副作用，植入骨内不产生纤维包膜且具有优良的生物相容性，既避免了发生免疫排斥带来的潜在病源传播风险，又降低了供骨区创伤导致的感染、血肿等发生概率[13]，而不影响CT、磁共振检查结果。

3.2数据评价“双开门”椎管扩大成形植人工骨的优势

本组研究数据表1神经功能改善状况显示；术后JOA评分无论是出院时的（14.01±1.56）或3年后的（14.81±1.59），患者均明显高于术前的（10.81±1.59）分，改善率随时间延长而提高。由此说明：“双开门”椎管扩大成形植入工骨手术将棘突及椎板向两侧呈双开门状敞开，最大程度扩大颈椎管矢状径[14]，有效降低脊髓背部、两侧及脊髓腹侧的压力。同时HAB在棘突间的植入，模拟颈椎管的生理结构，有效防止棘突及椎板出现“再关门”现象，显著改善脊髓压迫状况，促进神经功能恢复，有效控制硬膜后侧形成瘢痕导致椎管狭窄而影响椎管远期疗效。

保持和恢复颈椎的生理前弯度和稳定性是十分重要的，此时椎骨、肌肉、韧带及颈周血管神经等均处于较好的应力状态，有利于生理功能的发挥[15]。结合本组研究数据表2经本术式治疗后椎管平均矢状径由术前为8.6 mm扩大为15.6 mm，最大扩大率为81.4%。由此证明：由于双开门扩大成形劈开的棘突沿纵向一致排列，助于颈后肌群止点提供附着点，且两侧应力等量对称，允许范围内最大程度扩张矢状径，使神经根的牵拉力较少，避免神经根症状及脊髓移位等副反应发生，且便于观察颈脊髓及椎管内结构。

结合本组研究数据表3，术后前弯型占74.0%，与术前79.0%相差不大，说明羟基磷灰石人工骨与棘突的融合，保障了完整的椎管后结构，有效维持和恢复棘突、椎板、韧带应力平衡，最大限度地保持颈椎的前弯度和稳定性[16]，但颈椎屈伸活动度由术前（41.6±10.2）°下降到术后（25.2±11.2）°，说明由于术中开门椎板张开，静力损伤加上肌肉出血粘连导致动力部分减少，应力平衡失调，降低前弯型比率。颈椎屈伸活动度下降主要受到术中棘突、肌肉不同损伤影响，尤其两侧门轴骨槽临近关节突关节，加重了术中损伤的影响。

本组研究数据表4显示：术后5年未融合率仅有9.5%，且随恢复时间的推移与棘突的融合性逐渐增强，进一步证明羟基磷灰石人工骨生物相容性及骨传导性极优。病例随访术后5年破裂率仅为2.9%，说明HAB和棘突间可形成纤维粘连，即使小部分未融合或断裂，亦可极大程度降低骨移位和压迫脊髓的风险。

综上所述，对多节段脊髓型颈椎病患者实施双开门椎管扩大成形羟基磷灰石人工骨植入术具有安全、有效减压、颈后部结构破坏小等特点，临床应用价值巨大。

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