外科ICU患者转出后急性应激障碍发生现况及影响因素分析

吴薇 郭京 张晓雪 王欣然 杨洋 冯新玮

[摘要] 目的 调查ICU幸存者转出后的急性应激障碍的发生现况，分析其影响因素。 方法 选取2016年5～8月住院期间我院普通外科和血管外科进入ICU治疗>48 h并从ICU转出者为研究对象，分析73例ICU幸存者中ASD情况，分析ASD发生的影响因素。 结果 外科ICU患者转出ICU后1周内急性应激障碍（ASD）症状的阳性率为39.7%，Logistic回归发现：高年龄与Barthel指数低是外科ICU患者转出ICU后发生ASD的危险因素。 结论 外科ICU幸存者ASD的发生率高达39.7%，与患者年龄和转出ICU时的日常生活能力水平有关。

[关键词] 重症监护病房；应激障碍；日常生活能力；影响因素

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）14-0011-03

[Abstract] Objective To investigate the current status of acute stress disorder in ICU survivors after transferring and analyze the influencing factors. Methods A total of 73 ICU survivors who underwent ICU therapy for more than 48 hours and were transferred from ICU during hospitalization from May 2016 to August 2016 in the department of general surgery and the department of vascular surgery in our hospital were analyzed for ASD. And the influencing factors of ASD were analyzed. Results The positive rate of acute stress disorder（ASD）was 39.7% in surgical ICU patients within 1 week after transferred out of the ICU. Logistic regression revealed that the high age and low Barthel index were risk factors of ASD after surgical ICU patients were transferred from the ICU. Conclusion The incidence of ASD in surgical ICU survivors is as high as 39.7%， which is related to the age and the level of daily living ability of the patients when transferred out of ICU.

[Key words] Intensive care unit； Acute stress disorder； Daily living ability； Influencing factor

外科重癥加强监护病房（intensive care unit，ICU）是外科急危重症患者抢救治疗和许多大型手术患者术后监护、护理的重要科室。患者在外科ICU接受复杂的综合性治疗护理的同时，由于环境、设施和管理的特殊性以及自身疾病的严重性，极易产生严重的生理和心理问题[1]。延迟出现的创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）在ICU的幸存者中的检出率达19%～33%[2]， 抑郁症状在ICU幸存者中的检出率高达32.3%[3]。因此，ICU的治疗经历也可以作为一种创伤体验，使危重症患者转出ICU后产生急性应激障碍（acute stress disorder，ASD），表现为一系列生理心理反应的临床综合征，主要包括恐惧、警觉性增高、回避、易激惹或麻木淡漠、焦虑抑郁等症状[4]。因此，调查ICU幸存者的ASD发生情况对于临床医护人员了解该群体的心理状况、提出针对性的干预措施具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样选取我院普通外科和血管外科2016年5～8月住院期间进入ICU治疗>48 h并从ICU转出者（ICU幸存者）。

纳入标准：①住院期间收入ICU>48 h，且由ICU转出2周内者；②年龄18～85岁者；③意识清楚，听力、语言表达和理解力正常者；④在患者知情同意下自愿参加本项调查。排除标准：①意识障碍，有头部外伤者；②语言表达困难、有听力缺陷者；③持续应用镇静药物的患者；④研究中途死亡或者出院。

1.2 研究方法

采用自行设计的《ICU转出患者心理状况调查表》，调查表包括两部分内容：①患者基本信息：包括患者性别、年龄、婚姻状况、就业情况、付费方式、ICU住院时长、日常生活能力（用Barthel指数得分表示，得分越高表示自理能力越好）及手术麻醉方式等治疗情况；②急性应激障碍量表：2000年编制急性应激障碍量表（ASDS）[4-5]，量表由19个问题组成，包括5项分离症状、4项创伤再体验症状、4项回避症状和6项高警觉症状。主要用于评价ASD症状的严重程度。采用Likert 5点计分，得分范围为19～95分。

ASD阳性评价标准：当被试者应激障碍量表评估中的分离症状分量表得分≥9分合并其他3个分量表的总分≥28分时，可判断个体为可能的ASD患者[4]。

1.3 资料收集

资料收集由研究者独立完成。于患者转出ICU后第2天，研究者依据患者病例信息完成资料收集表第一部分；指导患者完成资料收集表第二部分，问卷收回后进行分数核算，分数核算由两人共同完成，确保数据的准确性。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（x±s）、中位数和四分位数表示，采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验及非参数检验进行单因素分析，Logistic回归进行影响因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

共纳入76例，失访3例，有效研究对象73例，年龄22～86岁，平均（61.15±14.83）岁。其中男48例，女25例。已婚61例，未婚或离异、丧偶12例。在业30例，非在业43例。本科及以上患者20例，本科以下53例。医保或公费医疗55例，自费18例。

2.2 ICU转出患者心理状况得分

73例获得随访的ICU幸存者中有29例患者为ASD阳性，ASD症状阳性率为39.7%。接受测试的患者急性应激障碍量表平均得分为（41.90±20.74）分，分离症状维度平均得分为（11.07±6.46）分，再体验症状维度平均得分为（8.42±4.25）分，回避症状维度平均得分为（9.30±5.52）分，高警觉症状平均得分为（13.11±6.31）分。

2.3不同特征外科ICU幸存者急性应激障碍发生状况比较

不同特征的外科ICU幸存者转出ICU后急性应激障碍发生状况不同，见表1。年龄大小、在ICU停留时间、Barthel指数得分、是否进行机械通气及是否存在并发症的患者发生ASD的情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4外科ICU幸存患者转出ICU后急性应激障碍综合征发生影响因素分析

外科ICU幸存患者转出ICU后急性应激障碍综合症发生影响因素的Logistic回归分析，见表2。以是否发生ASD为因变量，将单因素分析中与ASD发生有统计学意义的因素为自变量，对年龄大小、在ICU停留时间、Barthel指数得分、是否进行机械通气及是否存在并发症等因素进行Logistic回归分析。Logistic回归发现：高年龄与Barthel指数得分高是外科ICU患者转出ICU后发生ASD的保护因素。

3 讨论

3.1 外科ICU幸存者ASD发生率较高

ICU是治疗严重器官功能损伤和威胁生命状况的医疗单元[7]，承担着危重患者的生命维持、治疗与护理的任务。世界每年有数以百万的患者需要接受ICU的治疗，ICU的治疗提高了危重患者的存活率[8，9]。当患者的病情逐渐稳定后需要转出普通病房进行治疗。然而，有研究指出[10]ICU转出的患者普遍存在心理障碍。本研究中外科ICU幸存者ASD症状的阳性率为39.7%，与汶川地震伤员及家属ASD的发生率（37%）相近，高于我国癌症患者ASD的阳性率（20.7%～28.0%）[11]，说明外科ICU幸存者ASD的发生率远高于一般人群。本研究外科ICU患者较之其他群体面临的应激原是由多种因素构成的复合体，既有ICU环境、各种治疗干预等外源性应激原，也有患者的内心体验、认知改变等内在应激原，由此看来，外科ICU幸存者中有着很高的ASD流行率。目前临床对于患者发生ASD的重视程度仍然不够，多数患者发生相关症状之后并没有得到及时的关注，这也与目前的护理工作中对于患者的心理护理的关注不多，相关知识较为缺乏，一部分护理人员不能准确及时识别患者的心理症状。医院或科室可以针对目前的临床实际状况开展相应的培训，提高护理人员相关知识和技能，为患者提供更优质的护理服务。

3.2 高年龄和日常生活能力评分较低是外科幸存者发生ASD的危险因素

随着年龄的增加，对于应激的适应性也会随之下降。与年轻患者相比，患者年龄越高对于治疗的适应能力及接受度越差，自身容易产生盲目悲观，而容易出现应激障碍的表现。国外的调查表明[12，13]，对医疗信息及疾病情况掌握越全面、准确，越不易被外界负面消息干扰，不易产生应激障碍表现，老年患者由于子女担心而隐瞒病情，缺乏对疾病的准确掌握而更易受外界负面信息干扰，发生急性应激障碍。日常生活能力是人在独立生活中反复进行的最必要的基本活动，在医疗评价中，患者的日常生活能力评分是一项重要的评价指标[14]。患者病情越严重，对日常生活自理能力的影响越大（Barthe指数得分越低），使患者承受的打击越大，患者越难以接受，而容易发生急性应激障碍综合征。另外，患者由于疾病突然发生，日常生活能力短时间内产生很大改变，难以适应自己不能照顾自己的状况，内心排斥，更加容易产生应激后的心理变化，出现障碍的表现。故对于老年患者，临床护理人员应该与家属子女等进行更多沟通，及时发现患者心理变化，给予积极干预。对于因疾病产生生活难以自理的患者，护理人员应指导家属与患者进行正确沟通，家属及医护人员应给患者更多的尊重，帮助患者适应患者的角色，以良好的心态面对疾病，让患者感受到他人的尊重与关怀，减少其内心的孤独感和焦虑感，以良好的心态应对疾病[15，16]。

目前外科ICU幸存者中ASD症状阳性率较高，临床对于外科ICU住院患者急性应激障碍重视度仍不够高，在患者临床护理工作中医务人员应当更加关注患者的心理问题并給予积极的建议，可以制定和实施规范的ICU住院患者心理护理干预措施来预防患者急性应激障碍的发生。如加强护理沟通、给予患者情感支持、在限制家属探视的基础上增加预约探视的次数等综合心理护理，同时可在ICU病房中播放轻音乐、调节光线、加强对患者精神状态的观察。

[参考文献]

[1] Cornock MA. Stress and intensive care patient： Perceptions of patient and nurse[J]. Advanced Nonlinear Studies，1998，27（3）：518-527.

[2] 陶炯. 汶川地震安置点灾民急性应激障碍及影响因素分析[J]. 中国神经精神疾病杂志，2008，34（10）： 618-620.

[3] Ann M Parker. Posttraumatic stress disorder in critical illness survivors： A meta-analysis[J]. Critical Care Medi- cine，2015，5（43）：1121-1129.

[4] 王翠婷，董晨明.危重症患者的肠内营养支持[J].中外医学研究，2015，13（24）：158-161.

[5] Bryant. Acute stress disorder scale：A self-report measurement of acute stress disorder[J]. Psychological Assessment，2000，1（2）：61-68.

[6] 姜荣环. 急性应激障碍的研究现状[J]. 国际精神病学杂志，2007，40（80）：147-149.

[7] Orsini J，Butala A，Ahmad N，et al. Factors influencing triage decisions in patients referred for ICU admission[J]. J Clin Med Res，2013，5（5）：343-349.

[8] Jensen JF，Thomsen T，Overgaard D，et al. Impact of follow-up consultations for ICU survivors on post-ICU syndrome：A systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med，2015，41（7）：1391.

[9] Needham DM，Davidson J，Cohen H，et a1. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit： report from a stakeholders conference[J]. Crit Care Med，2012，40：502-509.

[10] 叶小健，庄一渝，陈香，等. ICU 后综合征的干预研究现状[J]. 中华护理杂志，2015，（11）：1369-1374.

[11] 杜建政. 急性应激障碍（ASD）研究述评[J]. 心理科学进展，2009，3（12）：482-488.

[12] Shanmugasegaram S，Russell KL，Kovacs AH，et al. Gender and sex differences in prevalence of major depression in coronary artery disease patients：A meta—analysis[J].Matufittts，2012；73（4）：305-311.

[13] Karnatovskaia LV，Philbrick KL，Parker AM，et al. Early psychological therapy in critical illness[J]. Seminars in Respiratory & Critical Care Medicine，2016，37（1）：136-142.

[14] Gladman JRF，Lincoln NB，Adams SA.Use of the extended ADL scale with stroke patients[J].Age Aging，1993，22：419-424.

[15] 田志英. 綜合心理护理干预对ICU清醒患者情绪应激反应的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2017，23（3）：106-108.

[16] 张志莲. ICU患者的心理康复护理分析[J]. 实用临床护理学电子杂志，2017，2（9）：168-170.

（收稿日期：2018-01-18）