腹横肌平面阻滞和切口浸润麻醉在腹腔镜直肠癌根治术后镇痛效果的比较

蔡少彦　张蕾　郑良杰

【摘要】 目的：比較超声引导下的腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）和切口局部浸润麻醉用于腹腔镜直肠癌根治术术后镇痛的效果。方法：选取腹腔镜直肠癌根治术患者60例，随机分为两组，最终纳入51例，分别为TAP阻滞组（A组）：25例，术前行双侧超声引导下的腹横肌平面阻滞；切口浸润麻醉组（B组）：26例，手术结束时在腹部切口局部行浸润麻醉。观察两组患者术后即刻（0 h）及1、2、6、12、24 h静息时的VAS评分，并分别记录额外需要的镇痛药和相关的不良反应。结果：A组患者在术后1、2、6、12 h的VAS均明显低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组氟比洛芬酯用量显著少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组舒芬太尼及不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下的腹横肌平面阻滞用于腹腔镜直肠癌根治术术后镇痛，与局部药浸润麻醉相比效果更确切，且不良反应发生率没有明显增加。

【关键词】 腹腔镜直肠癌根治术； 局麻药； 镇痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）12-0001-03

Comparison of the Analgesia Effects of Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer between Transversus Abdominis Plane Block and Local Incision Infiltration Anesthesia/CAI Shaoyan，ZHANG Lei，ZHENG Liangjie.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（12）：1-3

【Abstract】 Objective：To compare the effect of two different analgesic patterns of ultrasound guided transversus abdominis plane block（TAPB） and local incision infiltration anesthesia on the patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer.Method：A total of 60 patients with laparoscopic radical resection of rectal cancer were randomly divided into two groups，the final inclusion of 51 cases.And they were divided into two groups，the TAP block group （group A） had 25 cases，ultrasound guided transversus abdominis plane block was performed bilaterally before surgery；the incision anesthesia group（group B） had 26 cases，local infiltration anesthesia was performed in the trocar incision area at the end of the operation.The VAS scores of the two groups were observed at the time the operation ended as well（0 hour） and at 1，2，6，12，24 hours when resting，and the additional required analgesics and associated adverse reactions were recorded respectively.Result：The visual analogue scale scores of group A was significantly lower than those of group B at 1，2，6，12 hours after surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）；the dosage of Flurbiprofen Axetil in group A was significantly less than that in group B，the differences was statistically significant（P<0.05）；while there was no significant difference in the dosage of Sufentanil between the two groups（P>0.05）.Also there was no statistically significant difference in the incidence of adverse events between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Compared with local drug infiltration anesthesia，the analgesic effect of ultrasound-guided transverse plane block used in patients of laparoscopic radical resection of rectal cancer after surgery is better，and the dosage of other intravenous analgesic drugs can be significantly reduced，while the incidence of adverse reactions do not increase.

【Key words】 Laparoscopic radical resection of rectal cancer； Local anesthetics； Analgesia

First-authors address：Shantou Central Hospital，Shantou 515031，China

結直肠癌是全球发病率位居第四的恶性肿瘤，居因癌症死亡病因第三位。同时在我国，结直肠癌发病率以每年4%的速度急剧增加，成为发病率上升最快的恶性肿瘤之一。腹腔镜直肠癌根治术被目前大多数学者认为是结直肠癌治疗的“金标准”，与传统开腹手术相比，手术创伤更小，术后疼痛减轻且胃肠功能恢复更快，住院时间缩短，是直肠癌根治术的更优选择。然而文献[1-2]研究表明，腹腔镜直肠癌根治术后疼痛的情况不容乐观，术后24 h内尤其是6 h内疼痛较为剧烈，随后疼痛程度逐渐减轻，但是还有其中的2%～56%发展为慢性疼痛。此类患者的生活质量及满意度明显下降，严重影响疾病的预后及转归。全身麻醉联合神经阻滞，能有效减少麻醉药和镇痛药的用量及其副作用，减少术中及术后机体应激反应及免疫损失，降低围术期风险及并发症[3-4]。其中，腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）被认为是腹腔镜手术有效的镇痛方式[5-6]。近年来可视化技术成为研究热点，超声引导下神经阻滞的发展日新月异，这些技术进一步提高了TAP阻滞的有效性和安全性[7-9]。本研究拟就超声引导下TAP阻滞和切口局部浸润麻醉两种镇痛模式用于腹腔镜下直肠癌根治术的术后镇痛效果进行比较，以寻求腹腔镜直肠癌根治术的术后镇痛的更优管理方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年6月，笔者所在医院ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜直肠癌根治术患者60例，患者年龄19～87岁。

纳入标准：符合直肠癌诊断标准，可耐受手术。排除标准：有慢性心血管系统疾病或内分泌疾病，体质指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2，既往长期服用镇痛类药物史，有区域麻醉禁忌证，有局部麻醉药过敏史，精神障碍或其他沟通障碍者。将所选患者随机分为TAP阻滞组（A组）和局部浸润麻醉组（B组）。剔除A组中5例，B组中4例因手术中合并其他外科疾病致手术时间延长患者。最终完成本次研究者，A组25例，年龄（59.44±15.77）岁，体重（59.37±16.68）kg，手术时长（101.6±15.6）min。B组26例，年龄（61.92±15.65）岁，体重（58.93±17.04）kg，手术时长（105.6±21.6）min，两组上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P=0.739、0.897、0.065）。本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者入室后均开放上肢静脉通道，常规心电监护。去氮给氧后，丙泊酚（丙泊酚中/长链脂肪乳注射液，北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号16LA6515，国药准字J20070007）和瑞芬太尼（注射用盐酸瑞芬太尼，宜昌人福药业有限责任公司，批号6170315，国药准字H20030197）目标靶控输注进行买醉，血浆有效浓度达到3.0 μg/ml及2.5 ng /ml，患者意识消失时，静脉注射阿曲库铵（注射用苯磺酸阿曲库铵，上海恒瑞医药有限公司，批号16091021，国药准字H20061298）

0.6 mg /kg，3 min后行气管插管。确定导管位置正确后行呼吸机控制呼吸。

A组患者在人工气腹前开始实施超声引导下的双侧TAP阻滞。患者右侧髂前上棘和肋缘下皮肤消毒后铺无菌洞巾，用B-K Medical ApS 1202超声仪（B-K Medical ApS，丹麦）7.5 MHz高频线阵探头在髂前上棘和肋缘连线中点处垂直于腋前线处，依次识别腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌，采用平面内穿刺，自探头外侧进针。超声引导下7号加长针头位于TAP时注入2 ml 0.25%罗哌卡因（盐酸罗哌卡因注射液，瑞典AstraZeneca公司，批号：NATL），确认针尖位置后，注入余下13 ml局麻药，超声可见腹横肌平面液性暗区。共计20 ml 0.25%的罗哌卡因完成右侧阻滞。对侧采用相同的技术和药物，均由同一麻醉医师完成操作。

B组患者在术后缝合Trocar插入部位前，行0.3%罗哌卡因注射液局部浸润麻醉。具体局麻药方法剂量为：脐上10 mm（在T10平面）观察孔Trocar周围5 ml，右髂前上棘内侧偏下12 mm穿刺孔（主操作孔）Trocar周围6 ml，左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一5 mm辅操作孔处的Trocar周围共三处，各3 ml，耻骨上方标本取出切口处10 ml，均为腹膜外全层局麻药注射，共计30 ml局麻药。

术中维持血压稳定，变化幅度不超过基础血压的20%，PET CO2保持在35～40 mm Hg，阿曲库铵间断静推维持肌松。手术结束后，使用新斯的明和阿托品拮抗残余肌松。

1.2.2 术后镇痛干预方法 手术结束后两组患者均静脉注射氟比洛芬酯（氟比洛芬酯注射液，北京泰德制药股份有限公司，批号2E147E，国药准字H20041508）50 mg作为基础镇痛。VAS评分在3～5分的患者，术后6～12 h可重复静滴氟比洛芬酯25～50 mg，24 h内氟比洛芬酯总量不超过100 mg。术后疼痛剧烈不能用氟比洛芬酯缓解的患者（VAS评分在6～10分），以舒芬太尼（枸橼酸舒芬太尼注射液，宜昌人福药业有限责任公司，批号6170301，国药准字H20054171）5～10 μg缓慢静脉注射。

1.3 观察指标

术后进入PACU即刻设置为0 h，分别在0、1、2、6、12、24 h由同一麻醉护士进行静息时的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）并记录。术后分别记录24 h内的镇痛药总量和各组患者的恶心、呕吐发生率和镇静程度（术后24 h用Ramsay镇静评分表评估，分值在2～4分被认为满意的镇静程度）。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，两组患者疼痛评分等计量资料以（x±s）表示，采用t检验，不良反应的发生率等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间节点的VAS评分及氟比洛芬酯、舒芬太尼用量比较

A组患者术后0、1、2、6、12 h的VAS评分均明显低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组术后氟比洛芬酯用量明显少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）

2.2 两组患者不良反应发生率比较

两组患者术后24 h后恶心、呕吐及异常镇静的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）

3 讨论

近年来直肠癌发病率显著上升，严重威胁我國人民的生命健康。目前而言，外科手术治疗仍然是直肠癌治疗的主要根治方法。虽然与传统开腹手术相比更具优势，但是腹腔镜直肠癌根治术由于对术中操作技术要求更高，手术时间长，术后疼痛程度等可影响患者的术后康复，术后疼痛问题日益得到重视。研究表明，术后早期疼痛可给机体造成诸多不良影响，引起一系列的生理及心理应激反应[10-12]。完善的镇痛对减轻患者痛苦、增加围术期的安全性，减轻机体应激反应均具有重要意义。目前临床上常用阿片类药物用于术后镇痛，但是阿片类药物的副作用也十分明显，限制了此类药物更好地发挥镇痛效应。随着医学模式的改变，术后多模式镇痛应用日益广泛，区域阻滞术是近年来的研究热点。超声引导下TAP阻滞操作简单，成功率高，不良反应率低，作为可视化麻醉技术的组成部分，近年来应用日渐广泛[13-15]。

术后急性疼痛分为内脏痛和切口痛，TAPB和局部浸润麻醉，主要都是对于切口痛的镇痛。TAPB是将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层以阻滞其间分布的脊神经前支，阻滞范围覆盖了整个前腹部手术区域。因此TAPB可为腹腔镜下直肠癌根治术提供完善的术中及术后镇痛，减轻术中及术后疼痛所引起的一系列机体应激反应[16-19]。Bruggink等[20]的研究表明，为了取得较好的神经阻滞效果，TAPB常需一次性注入较大容量的局麻药。本研究中，严密监护下将30 ml 0.3%罗哌卡因分成左右两侧各注射15 ml，在保证神经阻滞效果的同时注意局麻药的中毒反应。本研究中患者的VAS评分及其他镇痛药物的应用对比表明，TAPB对腹腔镜下直肠癌根治术患者在术后最初的12 h内比切口局部浸润麻醉具有更好的镇痛效果。笔者推测其原因可能与腹壁的解剖结构及其神经分布特点有关，腹横肌平面周围血管较少，局麻药的清除率下降。同时，外周神经阻滞阻断了手术伤害性刺激的传导，避免了中枢神经敏化的形成，有助于预防痛觉过敏及感觉异常的发生，从而使得局麻药的效果增强[21-22]。

综上所述，相对局部局麻药浸润麻醉而言，超声引导下双侧腹横机平面阻滞能够更加有效减轻腹腔镜下直肠癌根治术患者的术后疼痛，减少其他镇痛药物的用量，其临床应用有助于患者的综合转归。

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（收稿日期：2017-12-14）