2017年国际急性胰腺炎研究进展

郑西 何文华 吕农华

(吕农华，南昌大学第一附属医院教授、博士生导师，消化疾病研究所所长。担任中国医师协会胰腺病专委会副主任委员，急性胰腺炎学组组长；中华医学会消化病学分会常委，幽门螺杆菌学组组长，内外科协作组组长；江西省消化病专委会主委，江西省消化与消化内镜质控中心主任，江西省消化病临床医学研究中心主任。主持完成国家“十二五”科技重大专项1项，国家自然科学基金7项；近五年发表SCI文章50余篇，获江西省科技进步一等奖2项，教育部科学技术进步二等奖1项，中华医学三等奖2项，主要研究方向急性胰腺炎的致病机制及综合治疗，幽门螺杆菌感染与相关疾病的防治。)

急性胰腺炎(AP)的研究是一个不断螺旋式上升的过程，归纳2017年PubMed和Web of science数据库收录的影响因子大于2分的涉及AP基础与临床研究的SCI期刊文献，主要研究进展有高三酰甘油血症性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis, HTGP)并发症发生率及病死率高；吸烟与饮酒一样会增加AP患病风险；一种新疾病活动度评分系统可用于实时评估AP患者的疾病活动度；轻症AP也需要在早期积极液体复苏；内镜升阶梯微创疗法治疗感染性胰腺坏死的预后优于外科升阶梯微创治疗；采用双磨菇头全覆膜自膨胀式金属支架进行内镜引流清创优于猪尾塑料支架和全覆自膨式金属支架；AP对健康相关的生活质量具有长期不良影响。

一、高三酰甘油血症、吸烟和饮酒在AP发病中的作用

据2017年美国一项回顾性研究显示， 美国过去10年AP住院患者数增加了70%，平均住院费用由15 433美元增涨至33 744美元，但住院时间和院内病死率明显下降[1]。HTGP患者在所有病因中病死率最高，并发症发生率也较高，其中45%患者并发胰腺或胰周坏死，且血三酰甘油升高与持续性或多发器官功能衰竭相关[2]。过去一直忽视了吸烟对AP发病的影响，近年研究发现吸烟和饮酒可以改变AP相关的基因位点，增加AP患病风险。Sciskalska等[3]报道，烟草烟雾对健康者和AP患者均有促炎作用，因此对AP的预防要关注生活方式的干预。高三酰甘油血症已成为我国AP第二大病因，应提倡低脂饮食、体育锻炼来控制体重，降低血脂。还需通过健康教育、媒体科普等各种方式让群众控烟、戒酒，从而降低AP的发生率。

二、AP病情评估的新评分系统

评估患者病情并进行严重程度分级对制定诊治方案至关重要。APACHEⅡ评分是评估AP严重程度的传统方法。日本的一项大型多中心回顾性研究提出了一种新的预后因子评分系统，它由休克、动脉氧分压、血尿素氮、乳酸脱氢酶、血小板计数、血钙、C反应蛋白、SIRS标准数、年龄等9项参数构成。与APACHEⅡ评分比较，该评分系统在预测重症AP(severe AP，SAP)病死率方面能力相当，在预测SAP并发症方面优于APACHEⅡ评分[4]。严重AP床边指数(bedside index for severity acute pancreatitis，BISAP)评分是近10年来广泛应用的新评分系统。Valverde-Lopez等[5]的前瞻性研究表明BISAP评分可以较准确地预测AP的病死率和ICU入住率。Choi等[6]将修订版亚特兰大分类(revised Atlanta classification，RAC)与决定因素为基础的分类(determinant-based classification，DBC)进行比较，发现DBC能有效预测三级转诊干预需求，胰腺坏死和持续器官功能衰竭可作为严重程度分层的关键决定因素。Ignatavicius等[7]研究显示，RAC更为准确地对AP严重程度进行分类，能减少轻度和中度重症AP患者不必要的治疗措施和医疗费用。最近，Wu等[8]提出了疾病活动评分系统，该系统包含了腹痛、器官衰竭、全身炎性反应综合征、阿片类药物需求和经口进食耐受性等五大参数，通过初步验证，可用于实时评估AP患者的疾病活动度，有较高的临床应用价值。因此，除了APACHEⅡ、BISAP等传统评分外，还需要不断开发更加准确、简单的评估系统对AP的严重程度、活动性作出精准预测，这对于AP的诊治极为重要。

三、轻症急性胰腺炎(MAP)的积极液体复苏

国内外指南推荐SAP的早期积极液体复苏，但对MAP进行积极液体复苏的益处尚未清楚。最近一项纳入了60例无全身炎症反应综合征和器官衰竭的MAP患者的随机对照试验比较了采用乳酸林格液补液的积极液体复苏组(20 ml/kg静脉推注，随后3 ml·kg-1·h-1) 和标准液体复苏组(10 ml/kg静脉推注，随后1.5 ml·kg-1·h-1)的疗效，结果显示早期使用乳酸林格液积极液体复苏治疗可以加速MAP患者的临床改善[9]。另一项纳入1 010例AP患者的多中心回顾性研究发现，在急诊科早期中等积极液体复苏(液体总量500～1000 ml)和积极液体复苏(液体总量>1 000 ml)能降低AP有创干预需求[10]。上述研究表明，不同严重程度的AP患者均需要在发病早期进行积极液体复苏。

四、内镜与外科升阶梯微创疗法治疗感染性胰腺坏死的优劣

感染性胰腺坏死(infectious pancreatic necrosis，IPN)是AP致命性并发症，也是干预的指征。目前微创升阶梯疗法是治疗IPN的标准治疗方法。经皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)通常是经皮腹膜后微创升阶梯治疗IPN的第一步。van Grinsven等[11]研究结果表明，采取更积极的PCD治疗(早期反复调整并扩大引流管径)较标准PCD术能减少IPN患者中转手术清创的需求。经胃内镜微创升阶梯方法第一步是内镜超声(EUS)引导下经胃穿刺置入支架引流。荷兰胰腺团队一项比较内镜升阶梯与外科升阶梯治疗IPN的多中心随机对照试验研究结果显示，内镜升阶梯疗法在减少严重并发症或病死率方面并不优于外科阶梯疗法，但内镜组胰瘘发生率较低，住院时间较短，表明内镜升阶梯疗法可以成为治疗IPN的首选方式[12]。荷兰胰腺团队另一项收集了1 980例IPN患者的汇总分析发现，对于高死亡风险的坏死性胰腺炎患者，微创手术和内镜下坏死组织清创术的病死率均低于开腹坏死组织清创术[13]，尽管外科升阶梯方法费用较低，技术要求不高。在B超或CT引导下，95%患者可通过经皮路径进入坏死组织，但对组织损害较重，胰外瘘发生率较高。而内镜清创术对组织损伤更小，不易加重促炎反应，胰外瘘和腹壁切口相关并发症(如切口疝、切口感染)更少。内镜清创术对专业技术要求高，距胃十二指肠很远或未完全性包裹的坏死组织不宜采用内镜清创，清创效率低，操作次数多，但可以通过不断的技术改进，逐步提高内镜升阶梯在治疗IPN中的地位。

五、双磨菇头全覆膜自膨胀式金属支架进行内镜引流清创的优势

过去常用双猪尾塑料支架，近几年来置入金属支架引流的报道越来越多。Siddiqui等[14]的一项回顾性队列研究比较了EUS引导下采用双猪尾塑料支架(double-pigtail plastic，DP)、全覆膜自膨式金属支架(fully covered self-expanding metal stents，FCSEMS)或双磨菇头全覆膜自膨胀式金属支架(lumen-apposing fully covered self-expanding metal stent，LAMS)进行胰腺包裹性坏死(walled-off pancreatic necrosis, WON)的引流清创疗效，结果发现EUS引导下使用FCSEMS和LAMS支架清创治疗WON的整体效果优于DP支架。与FCSEMS和DP支架相比，使用LAMS治疗WON所需的干预次数显著减少。Aburajab等[15]评估了使用LAMS引流胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)的安全性和有效性。结果发现内镜下LAMS引流PPC是有效的，但使PPC感染风险增加，若在LAMS上放置一个双猪尾塑料支架可以将感染风险降到最低。相较其他支架而言，虽然LAMS与其他支架置入PPC或WON的技术成功率相似，治愈率无明显差异，但LAMS优势在于出血、支架移位风险较少，具有一定的安全性和有效性。支架的革新和提高对内镜清创治疗带来了进一步发展的希望，目前还需要不断创新，做大样本高质量的随机对照试验可发现最佳支架，以提高内镜清创技术。

六、AP对健康相关的生活质量具有长期不良影响

AP发作后常常会出现糖代谢异常。Nikkola等[16]长期随访研究评估了急性酒精性胰腺炎首次发作后胰腺内分泌和外分泌功能的自然进程。结果显示，在随访期间35%的患者发生复发性AP。既往无糖尿病的AP患者中有19%发生新的胰源性糖尿病。此外，55% AP患者新发生糖尿病前期或糖尿病，24%患者出现外分泌功能障碍并伴有内分泌功能异常。随访期间复发性AP患者总病死率高于无复发患者。Soo等[17]开发并验证了AP患者糖尿病前期自我评估筛查的PERSEUS评分，PERSEUS评分≥75分的患者发生糖尿病前期的概率是94.1%，为PERSEUS评分<75分患者的29倍。PERSEUS评分是首个能识别AP发作后发生糖代谢异常高危人群的工具。有研究显示，首次发作胰腺炎后进展成慢性胰腺炎的发生率为9%，胰腺癌的发生率为1%[18]。Machicado等[19]采用电话或问卷形式调查出院14个月的AP患者，根据调查结果计算心理因素总分和生理因素总分，结果发现随访中AP患者的心理因素总分与健康者相似，但生理因素总分显著降低，这与胰腺炎器官功能衰竭密切相关。因此，AP对健康相关的生活质量具有长期不良影响。对于合并胰腺并发症的患者，治愈后其长期生活质量也受到一定影响。需要早期发现高危人群，采取恰当的治疗措施，逐步提高胰腺炎患者生活质量。