胫骨骨样骨瘤的诊断及手术治疗

陈永志 叶永志⋆ 钟永翔

本院自2008年12月至2016年12月手术治疗长管状骨骨样骨瘤25例，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 25例长管状骨骨样骨瘤患者中男17例，女8例；年龄11～25岁，平均16岁。本组所有病例均有局部疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，服用布洛芬才能控制，其中有5例肌肉萎缩明显，且伴明显跛行，术前均行X线及CT检查，明确了瘤巢的数量及位置。

1.2 手术方法 在全身麻醉下，患者取仰卧位，以病变中心做胫骨内后缘切口，显露病灶部位，凿去除反应硬化骨至瘤巢，瘤巢为一肉芽状的软组织，刮除瘤巢及边缘的硬化骨，放置长LCP钢板，在钢板两端各固定2枚螺钉。

1.3 术后处理 术后定期创口护理，2周后拆线。下肢术后2周内行非负重功能锻炼，2周后行部分负重锻炼至3个月为完全负重。

1.4 疗效评价 按照视觉模糊评分（VAS）评分标准评分。该评分包括：轻微疼痛，能忍受（0～3分）；疼痛并影响睡眠，尚能忍受，需口服止痛药物（4～6分）；渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍（7～10分）。1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。患者术前和术后VAS评分比较采用t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者病灶切除后送检病理检查显示：骨样组织增生，钙盐沉积，周边骨母细胞排列，骨小梁间为血管丰富的结缔组织。致密骨小梁间见血管脂肪沉积，白细胞反应，符合骨样骨瘤表现。所有患者均获得随访，时间1～5年，平均2.2年，所有患者均无发生疼痛、肿瘤复发等并发症。X线复查病灶清除后的骨骼生长良好，未见明显骨骼畸形。患者术前VAS评分为7～9分，平均8.65分，末次随访VAS评分0～1分，平均为0.21分，差异有统计学意义（t=25.12，p＜0.05）。典型病例见图1。

图1 A、B：术前CT及X线片显示瘤巢及胫骨骨膜反应骨；图C：术后1d的X线正侧位片；图D：术后1年X线正侧位片；图E、F：去除内固定1d后的X线正侧位片

3 讨论

1935年，Jaffe首先采用骨样骨瘤这一病名。其特点是病变的中心有一血管骨样组织的核心，周围有一硬化骨带。骨样骨瘤为良性成骨性肿瘤，恶变罕见，由成骨细胞及其产生的骨样组织构成，其组织学上与骨母细胞瘤相同，但生物学上有明显不同，约占良性骨肿瘤的1.81%，常见于＜30岁的青少年，好发年龄8～25岁，男性多见，男女比例约为3:1。骨样骨瘤可发生在任何部位的骨骼，更好发于下肢骨，以股骨和胫骨多见，约占50%～60%［1-2］。肢体骨骨样骨瘤临床容易诊断，往往有典型的表现［3］。骨样骨瘤有两个主要特点：（1）疼痛为其主要的症状，若没有疼痛，则诊断值得怀疑。疼痛的特点是夜间剧烈，服用小量的水杨酸类药物可缓解，刚开始疼痛轻微，呈间隙性，以后疼痛加重，变为持续性。（2）骨样骨瘤的大小：有人限定其大小为1cm，也有报道为1.5cm，但总之体积不大［1］。长管状骨样骨瘤常发生在骨干上，在骨皮质内有放射性透明阴影，称瘤巢，巢穴内可以有不同程度的钙化，似巢内鸟蛋样改变［4］，周围有广泛的骨膜反应形成的新骨，骨皮质增厚硬化会掩盖小的瘤巢，在X线片上会显示不清，而CT检查能清晰地显示瘤巢，重建后能明确瘤巢的位置。在极罕见的情况下，同一骨可以有几个骨样骨瘤，而每一个骨样骨瘤都有自己的瘤巢，若行手术治疗，必须完全清除所有的瘤巢，否则症状不能消失。张文斌等［5］报道1例不完全切除瘤巢后疼痛不能缓解，CT复查仍有瘤巢，予以再次手术切除病灶后疼痛消失。

手术治疗骨样骨瘤的主要方法有三类：（1）骨凿去除硬化骨至瘤巢，刮除瘤巢。（2）瘤巢的大块切除。（3）CT定位引导下的微创瘤巢清除。本院采用第一种方法，辅以LCP钢板内固定预防骨折，术后患者症状消失，效果满意。有条件的医院可以术前注射放射性核素，应用无菌包裹好的探头定位瘤巢的位置减少切除的范围，使正常骨组织的损伤降低到最小程度［6］。临床还有单纯应用药物对症治疗骨样骨瘤，有的也取得了良好的效果。但药物治疗时间长，副作用大，患者依从性差，尤其是青少年患者，不能完全遵从医嘱，故大多数外科医生建议手术治疗。相较于药物治疗，手术治疗有较多的优点：（1）直接切除瘤巢，减少儿童骨骼畸形。（2）迅速缓解症状。（3）治疗周期短，恢复快。

手术治疗也需要注意以下几点：（1）术前需明确瘤巢的位置，有无多发瘤巢。（2）术前作好体外定位，减少术中C型臂X线机的射线暴露。（3）需彻底切除瘤巢，否则肿瘤易复发致手术失败。