恶性血液病患者医院内感染的部位分析与护理对策

林海燕 黄乐听 吕可超 程碧环⋆

恶性血液病 （HM） 指恶性克隆性血液肿瘤，主要包括白血病、恶性淋巴瘤及骨髓增生异常综合征等。目前化疗是治疗恶性血液病患者主要方法之一，然而化疗药物在杀死病变细胞的同时对于人体正常的细胞造成损伤，影响机体的防御能力和免疫功能，导致机体抵抗力极度低下，极易并发感染，成为恶性血液病患者死亡的主要原因。目前化疗后感染已成为院内感染主要类型，是临床重点关注和控制的对象。因此，深入分析恶性血液病患者反复化疗后常见的感染部位及危险因素，进而制定有效的预防和相关护理措施，对控制感染，降低治疗相关病死率具有重大的临床意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年6月至2016年5月本院收治的214例发生院内感染的HM患者作为调查对象，其中男113例，女101例；年龄18～78岁，平均（46.4±3.2）岁。纳入标准：HM的诊断符合张之南的血液病的诊断和疗效标准［1］，在医院治疗时发生感染的诊断符合原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》（2001年）。

1.2 检测方法 采用目标性监测方法，每天查看所有HM患者，记录患者性别、年龄、疾病类型、有无糖尿病及其他慢性疾病、化疗情况、激素、免疫抑制剂、抗菌药物的使用、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的应用、白细胞总数、中性粒细胞绝对值和血清白蛋白等。当患者出现院内感染，及时留取相应部位的标本送细菌室进行培养，对培养出的病原菌进行鉴定和药敏试验。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13 .0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者疾病分布与构成比 纳入的214例恶性血液病患者，以急性髓细胞白血病为主，其次为急性淋巴细胞白血病，见表1。

表1 患者疾病分布及构成比

2.2 患者感染部位分布与构成比 所有纳入患者感染部位以下呼吸道感染为主，共114例占53.27%，其次为上呼吸道感染61例，占28.51%，见表 2。

表2 患者感染部位分布及构成比

2.3 院内感染的危险因素 单因素χ2检验结果显示，年龄、住院天数、化疗、合并其他疾病、白细胞数、中性粒细胞数、抗生素、免疫抑制剂、G-CSF的使用以及白蛋白水平与院内感染发生率有关（p＜0.05）；而恶性血液病的发病患者性别和类型与院内感染发生率无关（P＞0.05）。

3 护理

研究报道［2-3］，化疗后白蛋白及中性粒细胞下降，抗生素使用时间过长、住院时间长、营养状况不佳等是医院内感染的独立危险因素。与本文的研究一致，治疗上除了选择敏感的抗生素还需通过积极的护理干预进行感染的预防及控制。

3.1 保护性隔离 保护性隔离是最根本、经济实用的保护措施。免疫抑制药及抗肿瘤药物对呼吸道纤毛粘液系统、纤维蛋白及IgA等细菌清除系统均有破坏作用，病原微生物易通过空气传播造成呼吸道感染。医务人员、探视人员的双手、鼻腔携带的细菌都是重要的感染源。随着患者住院时间的增长，与医护人员和其他患者之间的接触增多，暴露机会增多，引发交叉感染，也是患者感染发生的重要原因；另外，耐药细菌的产生，同样会诱发院内感染。对策：（1）入院时即指导患者和家属正确洗手方法（六部洗手法）。每位患者备有患者名字标签专用洗手液，接触物品后、三餐前后、便前便后均要洗手。医务人员执行各项治疗和护理操作中严格遵循无菌操作原则床头交接班严格手卫生消毒，预防交叉感染。（2）严格探视制度。住院期间限制探视，一位患者只留一位家属，凡患呼吸道疾病者或咽部带菌者均应避免进入病房。家属、患者及医务人员进病房带口罩，严格4h更换口罩，禁止感染患者之间相互串门。（3）开展健康教育，嘱咐患者防止皮肤黏膜损伤、注意防寒保暖、保持个人清洁。取得家属的配合。（4）配备层流床。当化疗出现粒细胞缺乏，粒细胞≤0.5×109/L，或外周血白细胞≤1×109/L，应入住层流床。有报道显示血液病患者在层流病房中患者的感染率明显低于普通病房的60%［4］。医务人员进出病室须穿隔离衣与拖鞋、戴帽子、口罩、手套。（5）使用独立的医疗器械，如治疗车、体温计、血压计、听诊器、输液盘等；紫外线灯管、血压计、听诊器、手机、充电器等每日用乙醇擦拭消毒，使患者处于相对无菌的环境。（6）护理员每天早晚两次对病房进行湿式扫除，地面、桌面、床栏、窗台用含氯消毒液湿擦，床单位保持干净，一周更换，遇脏、污点、血迹时随时更换。病室开窗通风，定时对病房进行空气培养，患者出院后，床单位消毒机进行终末消毒。

3.2 预测、抑制人群血流感染 血流感染是引起免疫受损或免疫抑制人群死亡的主要原因，严重威胁患者的生命健康。在急性白血病患者中，血流感染的发生率可达9.2%［5］。输血也是白血病患者发生血液感染的因素之一，由于输血器具被污染或灭菌未达标而造成，或者操作过程中未严格按照无菌操作原则。因此，及时、准确的预测免疫受损及免疫抑制人群血流感染发生，可以针对性采取治疗措施控制感染，显著改善患者预后。对策：（1）遵医嘱准确及时抽取患者血进行培养。（2）严格遵医嘱用药，每天监测患者血象变化、生命体征变化，尤其是体温变化，关注体温变化趋势，是否有呕吐、寒战、头痛等伴随症状。体温＜38.5℃，采用额部、腋下置冰袋，温水擦浴，在体温下降大量出汗时注意皮肤的清洁并鼓励患者多饮水。（3）输血时医务人员严格遵守无菌操作原则，输血前检查输血器的质量及有效期。

3.3 肛周的感染预防 肛周感染一旦发生，不仅处理困难，而且给患者心理、疾病治疗带来严重干扰，如果发生在粒缺期，甚至威胁患者生命。对策：（1）入院后即告知患者保持会阴和肛周清洁的重要性，常规便后、睡前使用 0.5‰碘伏坐浴1次，20～30min/次。（2）男患者注意清洗包皮处；女患者注意洗净大小阴唇分泌物，月经期间禁止坐浴。（3）卧床患者使用碘伏纱布外敷。（4）合并痔疮、便秘患者，多进粗纤维食物，必要时遵医嘱预防性使用通便药，预防肛裂。

3.4 口腔黏膜感染预防 由于白血病细胞的浸润及联合化疗，引起口腔黏膜的损伤，使之消除气道分泌物的能力下降而引起口腔感染。对策：（1）责任护士每天观察口腔黏膜有无渗血、溃疡、疼痛，保持口腔黏膜完整不被破坏。严格对患者进行口腔卫生的健康宣教，提升患者的重视度及依从性。常规淡盐水漱口8次/d，三餐饭前饭后，睡前及晨起采用含漱鼓腮三分钟方法，避免不正确漱口方法。（2）一旦发现口腔黏膜红肿、疼痛，即用碳酸氢钠及口泰交替漱口，嘱咐患者漱口坚持进行，间隔2h漱口1次。（3）化疗期间每天饮水＞2500ml（心功能差者严格根据出入量计算），预防口腔感染及尿酸性肾病。（4）禁止剔牙动作，用软牙刷刷牙。当血小板＜20×1012/L，避免刷牙。（5）黏膜如果破溃，根据不同细菌培养选择敏感药物，紫外线治疗仪早晚照射2次/d。

3.5 机体抵抗力的调整 恶性血液病患者化疗期免疫功能与机体造血功能降低，机体抵抗力降低。感染后糖皮质激素与广谱抗生素的应用，不仅细菌会出现耐药性，同时也会降低机体抗真菌能力，导致机体发生微生物失调。胃肠道功能减退、食欲较差及化疗的影响，患者往往存在不同程度的营养不良，容易发生院内感染。对策：（1）严格根据抗生素使用说明操作，对患者做好宣教。严密观察患者腹部体征及大便变化。（2）居住的房间不宜摆放鲜花。不吃生、冷、硬食物，水果应去皮后服用，饭菜严格清洗，保证清洁新鲜，不宜隔夜再食。瓜果类切后剩余部分不宜再食用。（3）尽量多卧床休息，多食用高蛋白、高热量、高维生素易消化的清淡饮食。（4）指导患者床上做缩唇呼吸功能锻炼，改善呼吸功能，预防肺部感染。（5）密切注意患者的进食情况，保持口腔清洁，营造进食环境，在患者呕吐前后1h避免进食。根据医嘱予静脉营养支持，观察患者的血红蛋白及生化指标。

3.6 药物监控 恶性白血病患者相关化疗药物、抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、G-CSF等药物的使用，在治疗的同时，带来复杂多样的副作用，甚至有致命的风险。对策：（1）熟悉每种药物剂量及使用方法，用药时观察毒副作用，做到多巡视，多观察，G-CSF使用时除常见发热、乏力外，有促进幼稚细胞增多的风险，需紧密注意血象变化。（2）发现有用药异常症状，立即停药通知医生。

3.7 心理防护 患者普遍存在焦虑、紧张甚至恐惧心理，因此对恶性血液病做好心理护理也是预后的关键。对策：（1）增进医护之间沟通，科内成立肿瘤患者心理支持组，对有心理问题患者进行一对一心理疏导与陪护。（2）积极和家属尤其配偶子女沟通，营造和谐的病室及家庭氛围，以良好积极的心态战胜疾病。

4 讨论

医院内感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染。恶性血液病患者在住院期间常接受细胞毒性药物以及免疫抑制剂治疗，机体免疫功能下降极易并发医院内感染。因此院内感染是恶性血液病患者在住院期间最常见的治疗相关并发症，且已成为恶性血液病患者死亡的高危因素。

本资料发现，恶性血液病患者最常见的感染部位是呼吸道，尤其以下呼吸道感染为主。恶性血液病患者普遍存在免疫功能低下，常还需接受抗肿瘤药物及免疫抑制剂治疗，最终导致呼吸道纤毛粘液、IgA及纤维素等细菌清除系统被破坏。另外，呼吸道直接与外界环境相通，病原菌易通过空气飞沫传播，因此造成恶性血液病患者极易出现呼吸道感染。医务人员手部细菌污染是导致交叉感染的主要原因之一，而医院内交叉感染也是造成恶性血液病患者并发感染的重要因素。此外，肛周感染可能是患者反复化疗后抵抗力下降，体质虚弱，活动量减少有关。本资料中，作者还发现高龄、住院天数≥7d、反复化疗、合并其他疾病、白细胞总数＜4×103、中性粒细胞绝对值＜500、应用免疫抑制剂、白蛋白＜30g/L均可增加恶性血液病患者院内感染，而适量应用抗生素或G-CSF则可减少患者感染率。

针对恶性血液病患者院内感染的高危因素，首先应制定详尽的预防院内感染的护理措施，如加强消毒隔离及严格执行无菌操作规程，做好临床监测和管理工作，将院内感染尽量控制在萌芽状态。其次要加强宣教和培训，医院感染的感染源分为内源性和外源性两种。其中外源性感染的感染源是患者，家属即医护工作者。加强对患者及其家属宣教，化疗期间注意口腔、手、肛周的清洁及护理；加强对医护人员医院感染防控知识尤其是恶性血液病等感染高发疾病的培训。再次，加强病区病房管理，保持清洁通风，减少交叉感染机会。对已经感染者，消毒隔离，加强标本送检，合理有效应用抗菌药物。同时对患者做好心理、饮食、身体的相关护理。总之，减少恶性血液病患者医院感染发生率，提高患者生存质量，延长患者寿命，要做到防治结合，只有这样才能有效预防和减少血液病患者化疗后感染发生，减轻患者经济负担，降低患者病死率。