肝病实脾对反复肝功异常慢乙肝患者生化指标和证候的影响

潘沙沙，郑焕填，占伯林，张来，彭得倜，彭立生*

(1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518033；2.深圳市中医院国家重点肝病专科，广东 深圳 518033)

根据2017年欧洲肝病学会临床实践指南，将慢性HBV感染的自然史重新命名为5个阶段，分别为e抗原阳性慢性HBV感染、e抗原阳性CHB、e抗原阴性慢性HBV感染、e抗原阴性CHB和HBsAg阴性期。根据欧肝指南HBV感染管理路线图可知，并不是所有的HBV患者都要抗病毒[1]。随着国家二胎政策的开放，越来越多生育年龄的HBV患者希望暂缓抗病毒治疗，原因是顾忌到药物对胎儿的影响。但是反复的ALT升高，高病毒载量，加上胃肠道反应等发生，符合抗病毒治疗指征，这令此类患者受到困扰，严重影响患者的工作、生活。中医药的干预治疗，所要达到的目的及意义在于在未行抗病毒期间有效控制肝酶反复异常，减轻胃肠道反应，减轻生育年龄的HBV患者生育相关的心理负担，最大限度降低垂直传播的风险。通过研究e抗原阳性CHB患者，年龄18～40岁，反复ALT升高，高病毒载量及胃肠道证候突出，未行抗病毒治疗，运用中医肝病实脾治法控制肝炎的发作，改善临床症状。

运用中医肝病实脾治法改善反复肝功异常未行抗病毒治疗的慢乙肝患者生化指标及证候，从而控制肝炎的发作。

1 资料与方法

1.1 入组标准

年龄18～40岁；乙肝五项定量提示1、3、5阳性，持续表面抗原阳性超过6个月；HBV-DNA≥4次方；反复ALT升高(波动范围为：上限值～200 U/L)；总胆红素≥2 μmol/L；未抗病毒治疗；胃肠道证候突出：恶心呕吐、食欲差、夜寐差、小便黄、大便溏或干结。

1.2 方法

在门诊患者中采用随机抽取60例e抗原阳性慢乙肝中度且未行抗病毒并合并胃肠道反应明显的患者，对照组、观察组各30例。对照组采取口服五酯软胶囊+复方甘草酸苷片护肝降酶，观察组在口服五酯软胶囊+复方甘草酸苷片护肝降酶基础上采用肝病实脾为主要治法的中药方剂加减，共治疗4周，观察两组患者治疗前后肝酶、胆红素变化水平，并分别计算两组治疗前后差值，并进行统计分析比较，随访第8周、第12周后其肝酶、胆红素升高情况，观察两组ALT、TB异常人数情况；胃肠证候按《中药新药临床疗效评价标准》进行疗效评定——显效(无恶心呕吐,纳眠可,二便调)、有效(恶心间作，无呕吐,纳眠可,二便调)、无效(恶心呕吐,食欲差,夜寐差,小便黄,大便溏或干结)情况。

1.3 统计分析

采用SPSS22.0统计软件，计量资料采用均数±标准差进行统计分析，计数资料采用卡方检验进行统计分析。

2 结果与结论

经研究表明，观察组肝酶、胆红素与对照组相比下降水平明显增加，两组差值比较差异有统计学意义。随访第8周、第12周其观察组肝酶出现反复升高的控制程度较对照组高。观察组胃肠道证候与对照组相比，总有效率多于对照组，差异具有统计学意义。结论：肝病实脾，从中医治未病思想出发，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，有效降低e抗原阳性慢乙肝肝酶、胆红素升高水平，改善肝炎所致的胃肠道反应，稳定肝内炎症活动。

如表1所示，两组经治疗后谷丙转氨酶、总胆红素变化比较，差异有显著意义(P<0.05)。表明观察组对患者的肝功能改善具有一定优势性。

表1 两组治疗前后谷丙转氨酶、总胆红素变化比较

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05

如表2所示，两组经治疗后临床疗效比较，观察组经治疗后总有效率90.00%，对照组经治疗后总有效率63.33%，两组疗效比较，差异有显著意义(P<0.05)。

表2 两组治疗后临床疗效比较(例)

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05

如表3所示，随访第8周、第12周患者，复查肝功能，观察组中，随访第8周，有4例患者转氨酶升高，随访第12周，有2例患者转氨酶升高；而对照组中随访第8周有18例患者谷丙转氨酶升高，随访第12周有14例患者转氨酶升高，两组比较差异有显著意义。如表4，对随访第8周，两组间的总胆红素升高例数比较，两组间差异无显著性意义，暂不能说明观察组对总胆红素水平的影响意义。

表3 随访第8周、12周谷丙转氨酶变化情况(例)

注：与对照组比较，△P<0.05

表4 随访第8周总胆红素变化情况(例)

3 讨论

我科肝病实脾治法经验方——软肝汤，由黄芪15 g，鳖甲20 g，三七粉15 g，丹参15 g，白术15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，郁金15 g，麸炒枳壳10 g，枸杞子10 g，叶下珠20 g，大腹皮15 g，牛膝10 g等组成。方中黄芪、丹参、叶下珠共为君药，黄芪味甘微温，益气生血，入肺胃而补气，走经络而益营，有改善缺血再灌注肝脏的微循环作用，同时改善了缺氧状态[2]；丹参入心、脾二经，生新血，活血养神，有改善肝脏微循环作用[3-4]；叶下珠是目前抗HBV活性较强的中药之一，具有清热解毒、软坚散结、细胞免疫调节等作用[5]；三七专入肝胃，取其活血之效；鳖甲重用取其软坚散结之功，白术、茯苓重用补土健脾气，三者共为臣药；猪苓、大腹皮健脾运化水湿，郁金走肝经，开郁通滞，枳壳助其理气行滞，枸杞益精养血，养阴圣药，牛膝为使药，引经下行至肾府。全方重在健脾行气之功效，脾气运而肝木之气得以升发疏泄，症候得以解除。

慢乙肝从中医角度归属于“肝着”范畴，“肝着”最早见于《金匮要略》，邪毒侵犯，肝经循行受阻，五行运气平衡被打破。临床上常见于脾胃受之影响，《血证论·脏腑病机论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”肝脾两脏之关系表现为肝疏泄功能与脾的运化功能之间的相互依存、相互影响。古人很早便树立治未病思想，有《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工晓不相传，见治病，不解实脾，惟治肝也。”这表明，肝病之人，脾胃常受影响与损害，往往造成脾胃虚弱，胃气不足等，这时应治肝先治脾，强调实脾之重要性。清代徐忠可《金匮要略论注》也同样强调：“假如见肝之气病，肝木胜脾土，故知必传脾，而先务实脾，脾未病而先实之”，说明了历代医家对肝病治脾的重视。温洁[6]提出肝病无论肝虚肝实均需顾及脾胃，原因是无论肝实还是肝虚，皆可传之于脾胃。脾虚可采用补脾方法，而实脾，则有更深一层含义，针对脾胃失调采用调理脾胃，使得肝病不至于传脾，真正做到治未病[7]。区鸿斌等[8]提出，针对肝虚，应该补脾、补心、补肝，具体为补用酸，助用焦苦，益用甘味类药以缓之。文章中通过对观察组运用肝病实脾治法治疗e抗原阳性慢乙肝中度患者，显著控制肝酶及胆红素的升高，改善胃肠道证候表现，说明通过中医药调理脾胃有一定的作用。

不足之处未能对观察病例进行长期监测及跟踪随访，而中医肝病实脾治法对反复肝功异常的未抗病毒患者风险评估有待进一步探讨。