34例抗合成酶综合征肺间质病中西医临床特点的回顾性分析

蔡永登，王玉光，焦福智，王玥，赵学慧，魏明超

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

收集自2015年9月—2017年7月于北京中医医院呼吸科病房、门诊抗合成酶综合征肺间质病患者34例。包括一般情况、临床表现、血气分析、肺功能、肺部高分辨率CT等临床资料。

34例抗合成酶综合征肺间质病患者中合并干燥综合征的1例(2.9%)，合并肌炎1例(2.9%)，合并皮肌炎1例(2.9%)，男性11例，女性23例，男女发生比例1∶2.09。患者年龄27～78岁，平均年龄(55±12)岁，病程最短0.13月，最长112月。详见表1。

表1 ASS-ILD患者的一般情况

1.2 诊断标准

所选病例参考2010年Connors等提出的诊断标准，具体抗合成酶抗体阳性加以下一条或者一条以上标准，有PM或DM的证据；有ATS诊断ILD的标准；临床、检验、影像、或患者自我报告关节炎的证据；原因不明，持续发热；雷诺现象；技工手。

1.3 排除标准

由抗肿瘤药物如博莱霉素、免疫抑制剂、尘肺、吸入有机物等因素引起的肺间质疾病及特发性间质性肺疾病。

2 结果

2.1 临床表现

2.1.1 首发症状

34例抗合成酶综合征肺间质病首发临床症状，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等症状，其他肺外表现包括发热、皮疹、雷诺现象、技工手，所占比例，详见表2。

2.1.2 疾病进展过程中临床表现

34例抗合成酶综合征肺间质病疾病进展过程中临床症状，呼吸系统主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等症状，其他肺外表现包括发热、皮疹、雷诺现象、技工手、gottron征等。详见表3。

表2 ASS-ILD患者首发临床表现(例)

表3 ASS-ILD患者疾病进展过程中临床表现(例)

2.2 相关抗体

34例患者的血清学抗体检查，抗合成酶抗体主要以Jo-1、EJ、PL7最为常见，对于其他类型抗体，如Ro52抗体阳性率高，也可见ANA抗体阳性。详见表4。

表4 ASS-ILD患者的血清抗体检验

2.3 血气分析

34例患者中，14例患者有血气分析，低氧血症14例，Ⅰ型呼吸衰竭0例，Ⅱ型呼吸衰竭0例。详见表5。

表5 ASS-ILD患者的血气分析(例)

2.4 肺功能检查

34例患者中，其中29例患者进行了肺功能检查，限制性通气功能障碍25例，阻塞性通气功能障碍0例，混合性通气功能障碍0例，弥散功能障碍27例，详见表6。

2.5 肺部HRCT表现

34例患者中，其中33例有胸部高分辨CT，NSIP占57%，NSIP+OP占21%，UIP占9%，OP占6%，肺部磨玻璃影占69.6%，网格影占69.6%，蜂窝影占24%，实变影占24%，结节影占3%。其中大部分病例为几种影像表现共存。详见表7。

表7 ASS-ILD患者肺部HRCT表现(例)

2.6 中医证型特点

2.6.1 舌脉

34例患者，33例患者有舌脉，舌象详见表8，脉象详见表9。

表8 ASS-ILD患者舌象表现(例)

表9 ASS-ILD患者脉象表现(例)

2.6.2 中医证型分布

中医证型诊断标准参照《中医临床诊断术语部分》、《中医证候诊断治疗学》、田德禄主编的《中医内科学》(人民卫生出版社)，按八纲辨证、脏腑辨证及气血辨证等原则，以下为常见证型分布，详见表10。

表10 ASS-ILD患者的中医证候分布(例)

3 讨论

3.1 结论分析

本研究显示，ASS-ILD好发于女性，提示在对CTD女患者的诊疗过程中，更需警惕存在ASS-ILD的可能。本病首发症状以咳嗽，咳痰，技工手，乏力最为多见，在疾病进展过程中，呼吸系统方面，咳嗽、咳痰、胸闷和肺部听诊爆裂音发生率明显高于其他全身症状，且肺部听诊爆裂音总发生率较高；其他全身症状中，gottron征、技工手、乏力具有较高的发生率，提示早期如果病人有呼吸系统症状，同时又有技工手或gottron征等症状，应注意及时进行抗体筛查，并且临床中应重视患者肺部听诊，进行及时的诊断、有效的治疗，有助于改善预后。本研究ASS-ILD患者的血清学抗体中主要以抗Jo-1、EJ、PL7、Ro52抗体最为常见，Ro52明显高于Jo-1抗体的比率，但是对Ro52抗体不是本病的特异性抗体，仍需要大量的研究证实Ro52抗体与本病的相关性，在血气分析中，几乎都存在低氧血症,I型呼吸衰竭和II型呼衰少见。肺功能检查则主要表现为肺弥散功能障碍、限制性通气功能障碍，几乎没有阻塞性通气功能异常，证明弥散功能对ASS-ILD的诊断较为敏感。患者HRCT中，磨玻璃影,网格影发生率最高，牵拉支扩次之，也可见到蜂窝影、实变影，但结节影较为少见，多数患者可出现两种以上影像学征象。

目前中医方面没有关于ASS-ILD的研究，根据中医证候的出现频次进行统计分析，此类疾病患者以痰湿、湿热较为多见，兼有气虚、阴虚等症状，亦可见到血虚，血热，血瘀等，阳虚比较少见,因此在临床治疗中应以泻实邪为主，以清利湿热为大法，同时应该注意养阴益气，以更好的改善患者的临床症状。

3.2 存在问题及展望

抗合成酶综合征( antisynthetase syndrome,ASS)是以抗合成酶抗体阳性，并伴肺间质病、关节炎、发热、雷诺现象、技工手等一组临床症状的疾病[1-4]。抗合成酶综合征肺间质病早期技工手及gottron征等症状容易被忽略，缺乏其他特异性的症状和体征，导致早期诊断困难，易造成漏诊及误诊，并且与许多疾病难以鉴别，在临床中往往比较容易忽略，对于多数病人，技工手、gottron征是诊断本病的重要线索，目前尚无公认的诊断标准，根据2011年Solomon,J等修订的诊断标准，抗合成酶抗体阳性，主要标准包括(1)肺间质病变，(2)多发性肌炎/皮肌炎；次要标准包括(1)关节炎，(2)雷诺现象，(3)技工手。抗合成酶抗体阳性，同时具有两个主要标准，或一个主要标准加一个次要标准。但是根据此标准，此病仍可以与其他疾病相混淆。一直认为抗合成酶抗体为特发性炎症性肌病的特异性抗体，但在一项198例特发性肺间质病回顾性研究，最终18例抗合成酶抗体阳性[5]，根据2013年美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)共同制定的ILD的分类中，这些病人应当归属于IIP中，但是如果此类病人有皮肌炎典型的皮肤损害，如gottron征等，是否可以归属于特发性炎性肌病的范畴，对于不符合ASS诊断标准，又不能明确诊断为PM或DM，但符合IPAF诊断标准的是否应该诊断为IPAF，并且抗合成酶综合征中有许多病人和IPAF相重叠，这时该如何诊断，这些问题还需要深一步探讨。对于此类疾病的一般治疗策略主要源于肌炎或皮肌炎的治疗经验，通常单独使用激素或联合免疫抑制剂控制病情进展，治疗过程中易反复，目前缺乏规范化治疗指南。预后方面，肺间质病受累是死亡率的主要影响因素，并发ILD后，其生存率降低。因此，提高对抗合成酶综合征肺间质病的认识水平，将对制定ASS-ILD患者的治疗方案及评估预后有重要意义。