益气活血法治疗早期糖尿病肾病效果观察

刘晓明，王振国，杨清峰，杨晓妮

(1山东中医药大学，济南250355；2山东中医药大学附属医院；3山东省千佛山医院)

糖尿病肾病(DN)是临床常见的糖尿病微血管和靶器官并发症，发病率占糖尿病患者20%～50%，是导致终末期肾病的常见原因之一[1]。DN的发病机制较复杂，涉及高血糖、血流动力学异常、细胞因子异常、氧化应激以及炎性因子表达等，其中炎性因子是影响肾脏病理进展的重要因素[2]。DN的早期预防和治疗对改善临床结局、提高患者生存质量具有十分重要的意义。中医研究认为，本病病机早期为气虚血瘀，继则痰瘀内结，内蕴肾络，发为本病，治法以益气活血为主。前期研究证实，益气活血中药制剂化瘀通脉颗粒治疗DN有较好的安全性和有效性[3]。2016年7月～2017年7月，我们进一步对早期DN患者采用益气活血中药化瘀通脉颗粒治疗，探讨益气活血法治疗早期DN的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院诊断的早期DN患者72例，男40例、女32例，年龄(56.7±7.5)岁，DN病程(6.7±2.3)年，BMI(22.5±1.6)kg/m2，空腹血糖(8.9±1.6)mmol/L，糖化血红蛋白7.8%±1.1%，血肌酐(123.5±23.6)μmol/L。均符合《中国2型糖尿病防治指南》早期DN诊断标准[4]。纳入标准：为持续性微量白蛋白尿，尿白蛋白肌酐比值(ACR)2.5～30 mg/mmol(男)或3.5～30 mg/mmol(女)；肾功能正常；中医诊断参照《糖尿病肾病中医诊疗标准》进行辨证，符合气虚血瘀证标准；临床资料完善。排除标准：其他类型肾脏疾病如肾小球肾炎、肾病综合征等；存在其他原发疾病导致的尿白蛋白排泄率升高；合并严重基础疾病如心、肝、肺等脏器功能障碍；合并自身免疫性疾病；合并感染性疾病；不能耐受本研究中的药物治疗；治疗依从性差等。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组各36例，两组患者的基线资料具有可比性(P均>0.05)。本研究取得患者知情同意，并经我院伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法 对照组采用基础治疗和常规西药治疗，包括口服降糖药或注射胰岛素控制血糖(空腹血糖<6.9 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%)，口服降压药(如双倍剂量缬沙坦)控制血压<120/80 mmHg，口服他汀类降脂药控制总胆固醇<6.5 mmol/L、低密度脂蛋白<4.0 mmol/L，低脂低盐糖尿病饮食，适量运动，必要时口服阿司匹林抗血小板聚集、免疫抑制剂或糖皮质激素治疗等。观察组在基础治疗和常规西药治疗基础上，联合服用中药制剂化瘀通脉颗粒，组方为丹参10 g、党参15 g、黄连9 g、川芎10 g、莪术6 g、山楂6 g、海藻6 g、天麻3 g、薏苡仁12 g、郁金12 g，温开水冲服，1袋/次，3次/d。两组均以8周为1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候积分 比较两组治疗前和治疗后8周的中医证候积分，参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)糖尿病(消渴病)及慢性肾小球肾炎标准评价中医证候积分，包括消渴、尿浊、纳差、乏力和睡眠5项，每项设置1～4分，分值越高，症状越重。

1.3.2 临床疗效 治疗8周后，根据中医证候总积分减分率分为治愈、显效、有效和无效。其中治愈为中医症状和体征基本消失，总积分减分率≥90%；显效为临床症状和体征明显好转，减少率70%～89%；有效为临床症状和体征好转，减少率30%～69%；无效为临床症状和体征无明显好转，减少率<30%或增加。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.3 尿液白蛋白排泄率(UAER)、血清胱抑素C(CysC) 分别于治疗前和治疗后8周时，留取尿液，抽取空腹静脉血，采用日立3700全自动生化分析仪检测UAER、血CysC水平。

1.3.4 血清炎性因子 采用ELISA法检测两组治疗前和治疗后8周的血清TNF-α、TGF-β、IL-6水平，试剂购自美国Sigma公司，严格按照说明书步骤进行，分别测量3次取平均值。

2 结果

2.1 两组中医症状积分比较 对照组治疗前后中医症状积分分别为(14.9±2.8)、(12.6±2.4)分，观察组治疗前后分别为(15.6±3.3)、(6.2±1.0)分，两组治疗后中医症状积分均低于治疗前，且观察组治疗后低于对照组(P均<0.05)。

2.2 两组临床疗效比较 对照组治愈13例、显效9例、有效6例、无效8例、总有效率77.8%(28/36)，观察组分别为20、10、4、2例及94.4%(34/36)，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组UAER、血清CysC水平比较 两组治疗后UAER、血清CysC水平均较治疗前降低，且观察组治疗后低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 两组治疗后血清TNF-α、TGF-β和IL-6水平均较前降低，且观察组治疗后低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后UAER、血清CysC及炎性因子水平比较

3 讨论

DN常规西医治疗包括控制血糖、血压和血脂，科学饮食，必要时采用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗[3]。据报道，西医综合治疗的总体疗效为60%～85%，长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素可产生多种不良反应，如内分泌紊乱、肥胖、感染等，也会降低患者的治疗依从性。中医研究认为，DN归属于消渴病“下消”范畴，是消渴日久不愈、病情发展的结果。中医治疗注重标本兼治，调节脏腑功能紊乱，重塑阴阳平衡，且中成药多无不良反应，患者易于接受，临床应用易推广。

DN的基本病机是本虚标实，本虚为气阴亏虚，气虚则血行无力，阴虚则虚热灼津，故可致瘀血、痰浊互结，聚而为毒，流注肾络，致使肾之气化失司，精微疏布失常，随尿下注，可见尿糖和尿蛋白[5]。故临床以益气活血、祛瘀泄浊法为法，组方“化瘀通脉颗粒”。方中党参益气生津，能气阴双补，气旺则血行；丹参活血祛瘀，川芎活血行气，莪术破血行气，山楂行气散瘀化浊，郁金活血行气止痛，天麻通络，海藻消痰软坚、利水消肿，薏苡仁健脾利水，黄连清热泻火解毒。全方诸药合用，共奏益气活血、祛瘀泄浊之效[6]。现代药理研究显示，活血药物类有减轻炎症反应、抗氧化、抗动脉硬化、改善微循环和肾脏保护作用[7]。本研究发现，观察组治疗后中医症状积分低于对照组、总有效率高于对照组，提示在常规西药治疗的基础上，同时应用化瘀通脉颗粒可明显改善临床症状，提高治疗效果。

UAER是早期诊断DN的关键指标，尿白蛋白是DN病情进展的始动和促发因素[8]。CysC是评价肾小球和肾小管损伤程度的敏感性指标，往往与DN的病情严重程度相一致[9]。研究发现，丹参酮能降低DN患者血清炎症因子和UAER水平，早期干预DN病变[10]。黄连总生物碱能降低DN大鼠TNF-α、肌酐和尿素氮水平，减轻肾脏组织损伤，保护肾功能[11]。天麻能抑制炎症反应，改善血液黏度[12]。本研究发现，两组治疗后UAER和CysC水平均较前降低，且观察组低于对照组，提示化瘀通脉颗粒可明显改善肾小球和肾小管的功能，延缓DN病情进展，保护肾功能。

TNF-α、TGF-β和IL-6是反映DN发生和发展过程的重要炎性因子。TNF-α通过影响体内胰岛素信号的传导对肾组织造成损伤，最后参与细胞死亡[13,14]。TGF-β和IL-6能够刺激细胞外基质产生以及肾小球系膜细胞增殖，增厚肾小球滤过膜，提高毛细血管通透性，导致蛋白严重滤出，促进DN的进展[15,16]。本研究发现，观察组治疗后血清TNF-α、TGF-β和IL-6水平均低于对照组，提示化瘀通脉颗粒也可能通过改善DN患者炎症反应，阻止甚至逆转DN损伤。

综上所述，益气活血法可进一步提高早期DN患者的临床效果，降低炎性因子水平，值得临床推广应用。