CBL教学应用于临床见习带教的现状及思考

李 蓓

(苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004)

现阶段，我院教学任务逐年加重，2014年共完成中国学生69门课程教学任务(包含理论2708学时、见习带教9765学时)，留学生7门课程教学任务(包含理论404学时，见习带教1308学时)。面临的带教困难主要有：操作机会少，不利于学习；学生多，教师少，效果差；带教任务重，每天大批学生频繁涌入病房，容易引起患者不满，引发医疗纠纷；身兼医教研的临床人员感到分身乏术。

一、我院CBL实施方法

根据我国目前的医学教学安排，一般医学生是以小组的形式进入临床见习，这和CBL(Case-Based Learning)的形式比较类似，因而，医学见习的特点决定在这一阶段非常适合进行CBL教学[1]。针对以上情况，我院从2013年开始对临床医学五年制妇产科学，临床七年制内科学、外科学、妇产科学等课程开展CBL见习带教模式，即基于病例讨论的带教学习，涉及内、外、妇三大教研室。

老师在每次理论课后给学生下发与课程内容相关的病例，包括简要病史摘要及需解决的问题。比如：(1)围绕患者主诉，应如何问诊及进一步体格检查？(2) 应考虑哪些可能的诊断，依据是什么？(3)应该进行哪些辅助检查？(4)此类疾病的常见病因有哪些？(5)鉴别诊断、治疗方案及预后评估等等。学生根据病例要求和问题，以见习小组为单位，利用期刊、互联网等媒体查阅资料，分析病案，撰写讨论提纲。

来院见习时由带教老师让学生对事先准备的病例进行见习。指定学生问病史，进行体格检查，带教老师纠正手法、力度等。结束后到示教室带教老师与学生共同讨论病例，建立一个开放自由的教学氛围，最后选出代表汇报小组的讨论结果，不足之处由小组其他成员补充。讨论结束时，教师针对学生的汇报情况和讨论结果总结和点评，分析总结出病例的要点、难点，指出学生的不足与可取之处，提出讨论中学生未发现的解决方案。课后教师与学生背对背打分，由教学办统一收回，结合教学办定期听课的情况，分别对学生、教师综合考核。

二、我院CBL实施效果分析

对教改前的2008级五年制(64人)和2008级七年制(30人)，教改后的2009级五年制(62人)、2009级七年制(30人)、2010级五年制(56人)和2010级七年制(30人)的考试成绩、调查问卷反馈作如下总结(见表1、表2)。

表1 CBL教改前后期末考试成绩对比

CBL教改后，在学生期末成绩评价方法上改变了单一笔试的形式，通过开展见习纪律、医德医风、病例分析、见习小结等综合评价形式，按权重比例分配评价分值，并纳入期末总成绩，激励学生全方位发展。从上表见，学生的最高、最低、平均成绩均提高。

学生反馈问卷的对比研究表明，七年制学生喜欢CBL教学的比例更高，认为CBL实施有难度、学习太累、查阅资料太麻烦的比例则更低。七年制学生能更好地接受CBL教学，因为基础理论知识更扎实，实施CBL教学更能激发其对问题思考的深度和广度，学习兴趣会更高。

表2 学生对CBL教改意见反馈(%)

三、CBL优点

学生的学习开始于真实的、错综复杂的临床问题，而呈现的问题往往是不良结构的，这是高等医学教育CBL教学的一个突出特征，CBL特点是打破学科界限，将基础学科和临床学科相关知识点贯穿于一个真实的病例在教师的指导下，学生应学会从复杂的疾病信息中提炼出信息关键点，根据临床症状变化、探索隐含的生物学理论及概念，然后查找相关资料，通过分析思考及小组讨论，逐渐形成一个较为明晰的思路和方向，最后确定最适应病案信息的临床诊断、鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。

在CBL 病例分析过程中，当教师发现学生的讨论偏离正确方向时，会及时给予提示，促使学生形成内部的认知反馈。如果学生的观点有明显的错误时，不会给予否定和批评，而是通过鼓励学生说明其认知思路，最终通过学生自己发现问题，加深其对知识的理解。另外，教师会鼓励学生经常设问质疑、提供反馈，帮助学生对自己的学习活动进行的独立判断、评价和监控[2-4]。

四、CBL面临困难及建设目标

课程改革由于涉及教师、教学管理人员以及教学设施等各方面的因素， 往往存在这样或那样的障碍和阻力。应当以点带面，选择重点疾病的典型病例进行CBL教学示范，建议在真实病例学习的基础上，建立专业的典型病例库进行补充，从而保证学习的效果[5]。

经师生反馈，预设问题的难度也会影响学生学习的积极性。预设问题应结合教学大纲要求、本专业特点或疾病特点及具体病案特点而制订。资料库配备CBL教学中的案例选择很重要，而恰当的案例未必能在病房中有类似的患者。一旦出现预备的案例病房中无相关患者，难免又会流于纸上谈兵[6-7]。由此，经过尝试后发现建立CBL病例库很重要。在CBL病例库建立过程中尤其要重视对临床病例阳性体征的收集，收集过程可根据其特点选择拍照或者录像的方式保存与使用。再结合目前医院信息系统(Hospital Information System,HIS)中患者影像学、检验学等各项检查结果信息，不失为建立“教学标准路径”的好方法。目前我院的CBL教学改革已立项研究，计划先在内科系统完成病例库及网站建设。

我院CBL教改方式秉着诚信、负责、主动、合作的精神，旨在努力把医学生培养成具有利他、责任、坦诚、服务、透明、人本精神和具有相关技能的人才。