基于计算机的模拟面试在临床思维能力评估中的应用

迟 骋，王小彦，隋 准，陈江天

(北京大学人民医院，北京 100044)

科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础，运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程[1]。而临床思维能力评估是医学考试的重要组成部分，也是对临床教学的有效反馈和指导。现行的评估方法包括传统的纸笔考试、病房床旁测试以及目前广泛应用于临床的客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)等等，但这些临床考试方式或是不能真实模拟临床环境，或是考核标准不易量化，或是需要较多的考官和标准化病人，不方便大规模考试的进行，因此随着医学院校的不断扩招和临床考核要求的不断提高，临床急需一种快捷、客观，且能够满足大规模学生考核的思维评估方式[2]。而基于计算机的模拟面试系统通过计算机软件来实现对患者诊疗环境及疾病状况进行复杂且没有提示的、动态的、人机交互式的模拟，以其客观、逼真、全面的优势弥补了传统考试的缺点，且以计算机代替人工，大大的节省了人力、物力，能够满足大批量学生考试需求，近年来被越来越广泛的应用到各类临床思维能力考核中。本研究通过对本院计算机模拟面试和OSCE考试中临床思维考试成绩进行分析，探讨计算机模拟面试系统在临床思维能力评估中的作用。

一、资料与方法

1.研究对象。入选2015年3月-2016年6月我院学生256人(八年制138人，统招118人)。

2.研究方法。所有入选学生均参加计算机模拟面试考试、理论考试及OSCE考试。其中随机选取了90名学生进行临床思维方法辅导和计算机模拟面试操作系统培训。计算机模拟面试与客观结构化考试均采用同一病例(感染性心内膜炎)进行考核，考核内容包括病史采集、诊断与鉴别诊断、辅助检查选择及制定治疗方案。其中OSCE病例分析考试由两位老师双盲打分，取平均分作为最终成绩，计算机模拟面试由计算机按照预设程序自动计算分数。

3．统计学方法。试题难度:由于病例中每个考核模块根据学生选择顺序从满分至零分之间有多种可能，因此本次研究应用非二分法记分项目的难度计算法分析病例难度:P=X/Xmax，其中X代表受试者在某一项目上的平均得分,Xmax代表该项目最高分。

试题区分度：计算机模拟考试均为客观试题，因此区分度的计算采用鉴别指数法：D=PH-PL，PH为高分组(得分最高的27%)在该题上的通过率，PL为低分组(得分最低的27%)通过率。

二、结 果

1.试题平均得分(70.89±9.40)分，最高成绩89分，试题难度为0.79，平均区分度为0.47。

2.八年制学生在计算机模拟面试、理论考试及OSCE考试中的成绩均明显高于统招研究生(72.04 VS 69.53；72.77 VS 67.27；83.07 VS 64.67，P<0.05)(见表1)，这一差距在OSCE考试中最为明显。

3.通过对学生计算机模拟面试成绩和OSCE考试成绩比较发现，在未参加培训的学生中，计算机模拟面试成绩明显低于OSCE考试成绩(67.87 VS 75.49，P<0.05)。但是通过对90名参加了计算机模拟面试操作培训的考生成绩进行分析后发现经过培训的学生其计算机模拟面试成绩明显提高(73.14 VS 67.87，P<0.05)且与OSCE考试成绩及理论考试成绩无明显差异，表现出良好的一致性(P>0.05)，(见表2)反映了模拟面试操作系统培训的重要性。

表1 八年制学生与统招研究生各项考试成绩对比

表2 计算机模拟面试成绩与理论考试成绩、?OSCE考试成绩比较

三、讨 论

与传统医学考试模式相比，基于计算机的模拟面试具有以下优势：(1)可以客观、逼真地模拟临床环境，实现考生与模拟患者进行交互地诊断、治疗，从而更好地对考生的临床思维能力进行评价；(2)计算机模拟面试全部为实录病例形式，充分利用多媒体优势，采用全真声音图像，能够较准确、全面地考查应试者对基础知识的理解、应用以及临床决策和处理病人的能力，克服了传统临床考试脱离临床、考教不分、重知识轻能力、多记忆少应用等不足[3]；(3)基于计算机的模拟面试可以模拟OSCE考试中标准化病人不能模拟的病态体征，从而极大的丰富了临床思维能力考核内容，也避免了因实际临床教学和考核而给患者带来的精神负担和压力[4-5]；(4)计算机模拟面试系统以计算机程序代替人工，能够同时对大批量学生进行临床思维能力评估，大大节约考官、标准化病人，提高了临床考核效率。

自20世纪70年代开始，全球多个国家就开始对计算机模拟面试在医学考试中的运用进行实践和研究。现在，美国医学考试委员会已经将其应用在医师执照考试第三部分测试中[6]。我国计算机模拟面试的开发和应用起步相对较晚，2001年，中国医科大学首先开始了网络模拟病例技术的开发，利用3年时间完成了模拟病例库的编写，于2005年开始率先应用于临床毕业考试中[7]。2007年卫生部国家医学考试中心开始在医师资格考试中试点计算机模拟面试，并逐步向全国推广。我院自2006年引进计算机模拟面试系统以来，结合我院临床教学实际，逐步完成了包括内、外、妇、儿科在内的试题库的编写，并广泛应用于临床研究生毕业考试、阶段考试及基地医生培训考核等多项医学考试中。

尽管计算机模拟面试系统被逐渐推广和应用，但相关研究却刚刚起步，且结果不尽相同[8-9]。本研究以目前临床上应用较为广泛、评价较为全面OSCE考试作为“金标准”，探讨基于计算机的模拟面试系统在临床思维能力评估中的作用。本研究选用的试题难度为0.79，平均区分度为0.47，符合高质量试题要求。在本研究中，八年制学生在计算机模拟面试、理论考试及OSCE考试中的成绩均高于统招研究生，这一差异在OSCE考试中更为明显，这一方面是由于八年制学生在本科阶段已经较早的接触了这种考试类型，对于考试流程较为熟悉，另一方面在一定程度上也反应了不同地区和等级的医学院校本科教学水平的差异，但是纵观几年来的成绩，这种差距正在不断缩小，一般医学院校的本科教学水平正在不断提高。此外，在本研究中发现考生计算机模拟面试成绩与其理论考试成绩有较好的一致性，充分证明扎实的理论基础是良好临床思维的基石，因此在临床教学中应当继续提高对理论教学的重视程度。更为重要的是，在接受了计算机模拟面试操作系统培训的学生中，其模拟面试成绩不仅有明显提高，而且与OSCE考试成绩表也现出了良好的一致性，这反应了基于计算机的模拟面试系统其独有的特点，那就是操作系统相对传统考试新颖、复杂，因此要想取得理想、可靠的成绩就需要在考试前对学生进行较为详细的操作方法指导，让学生熟悉这一全新的考试方式，减少因为操作失误而导致的失分。

通过本研究发现，与OSCE考试相比，在对学生进行计算机模拟面试操作系统培训后，这一新的考核方式能够对学生的临床思维能力进行准确、客观的评估，并可以实现同时对大批量学生进行临床能力评估，因此在未来的临床教学中，基于计算机的模拟面试必将以其客观、准确、逼真、全面、快捷的优势被越来越多的应用于临床教学和评估中。