局部注射曲安奈德联合常规介入方法治疗结核性支气管瘢痕狭窄

肖阳宝，罗莉，罗林紫，卢志斌，吴逊

（湖南省胸科医院内镜诊疗科，湖南 长沙 410013）

气管、支气管瘢痕狭窄是气管、支气管结核后常见并发症，局部瘢痕高频电刀切开、高压球囊扩张和冷冻治疗是目前常规的治疗方法，近期疗效较好，但随着局部组织的不断修复及瘢痕形成，容易发生再狭窄[1]，患者通常需要反复治疗，是目前治疗的难点。曲安奈德是一种合成的长效糖皮质激素，具有强而持久的抗炎作用，对纤维母细胞DNA有直接抑制作用，可以抑制肉芽组织和瘢痕增生。本研究对结核性支气管瘢痕狭窄患者在常规介入治疗后联合局部注射曲安奈德进行治疗，探讨局部注射曲安奈德对治疗结核性支气管瘢痕狭窄的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年1月本院内镜诊疗科接受治疗的结核性支气管瘢痕狭窄36例，所有患者经支气管镜检查和（或）病理学、细菌学检查确诊为瘢痕狭窄型气管支气管结核[2]，排除了耐药结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌（non tuberlosis myeobactericum，NTM）及人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染，均已按照2H-R-E-Z/10H-R-E方案进行了全身抗结核药物治疗。所有患者按照治疗方法不同分为治疗组和对照组，每组18例。治疗组男3例，女15例，平均年龄（28±7）岁；对照组男4例，女14例，平均年龄（29±7）岁，两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并经本院论理委员会批准。

1.2 方法 治疗组给予常规的介入方法联合局部注射曲安奈德治疗；对照组接受常规介入方法治疗。

1.2.1 术前准备 所有患者在支气管镜下治疗期间均同时采用常规化疗方案进行全身抗结核药物治疗，术前常规进行血常规、心电图、凝血功能等检查；同时，复习患者病史及影像学资料，了解病变气道的特征如狭窄部位、范围、程度等。排除支气管镜检查禁忌证。36例患者均采用全身麻醉及喉罩通气下行支气管镜下治疗。

1.2.2 器械 电子支气管镜（BF-1T260；Olympus），氩气电刀系统（200D；EREB），冷冻治疗仪（K300；北京库蓝），电刀导管（KD-31C-1；Olympus），球囊扩张导管（10，12 mm；南京微创），内镜注射针（GSN-01-19-180；南京微创）。

1.2.3 治疗

（1）高频电刀切开治疗：对瘢痕狭窄采用高频针型电刀“十”字切开，切开深度根据患者影像学和支气管镜下表现提示瘢痕厚度确定。

（2）球囊扩张术治疗[3]：气管狭窄者用直径12 mm球囊，左、右主支气管及中间干支气管狭窄者用10 mm球囊，3～7 atm大气压，每次扩张90～120 s，每次扩张间隔时间约60 s，管径改善至支气管镜能顺畅通过后，停止球囊扩张，1周后复查，管腔回缩明显再重复球囊扩张术治疗。

（3）冷冻治疗：沿高频电刀切开位置基底部或裂伤处冻融治疗，每点3次，每次冻融周期时间约为1～2 min。

（4）局部曲安奈德注射治疗：治疗组在狭窄段管腔局部环形注入曲安奈德注射液40 mg，每点注入量约0.1～0.2 ml，如有少量出血，可以局部喷射1/10 000肾上腺素4 ml，如无异常情况退出支气管镜。

（5）术后处理：术后第3天、第7天复查支气管镜检查，检查气道回缩及黏膜情况，清除局部坏死物及痰痂，6个月随访期内，每月至少行1次支气管镜检查，如发现明显回缩或肉芽组织生长则继续行介入治疗。

1.3 疗效评价标准 两组治疗前、治疗结束、6个月后的狭窄段气道的平均直径和气促指数进行评估，并记录随访期内再狭窄需介入治疗的间隔时间。气道直径采用CT影像处理系统的测距功能测定气道内最狭窄层面的气道直径。气促指数的评分根据美国胸科协会的气促评分标准分0～4分。1.4 安全性评价 治疗组在治疗前及注射治疗后测定空腹血糖，支气管镜随访观察注射局部有无出血坏死、穿孔。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件统计数据，计量资料采用“”表示，治疗组治疗前后疗效比较、治疗组与对照组治疗前后疗效比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前与治疗后疗效比较 两组患者治疗后较治疗前狭窄段平均直径明显扩大、气促评分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者组间治疗前及治疗后狭窄段平均直径和气促评分比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者治疗前与治疗后疗效比较（）Table 1 Comparison of the efficacy of the two groups of patientsbetween pre-and post-treatment()

表1 两组患者治疗前与治疗后疗效比较（）Table 1 Comparison of the efficacy of the two groups of patientsbetween pre-and post-treatment()

气促评分2.06±0.52 0.17±0.37 2.06±0.52 0.33±0.47组别治疗组例数18对照组18治疗前治疗后治疗前治疗后气道直径（mm）2.72±0.64 8.16±0.75 2.66±0.70 7.69±1.10

2.2 两组患者随访6个月时的疗效比较 随访观察6个月，每月复查支气管镜，治疗组18例患者中，14例患者气道稳定，未再出现再狭窄，发生再次狭窄的4例患者中2例患者狭窄段位于右中间支气管，2例位于左主支气管，4例再狭窄患者经再次介入治疗后均可好转；对照组患者18例患者中，4例患者气道稳定，未再出现再狭窄，14例患者出现再次狭窄，经再次介入治疗后均可好转。两组患者在治疗6个月时，狭窄段平均直径及气促评分差异无统计学意义，治疗组介入治疗间隔时间为（65.46±25.55）d，对照组治疗间隔时间为（35.16±27.27）d，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者随访6个月时的疗效比较（）Table 2 Comparison of the efficacy of two groups of patients at 6 months follow-up()

表2 两组患者随访6个月时的疗效比较（）Table 2 Comparison of the efficacy of two groups of patients at 6 months follow-up()

介入治疗间隔时间（d）65.46±25.55 35.16±27.27 3.369 0.004组别治疗组对照组t值P值例数18 18气道直径（mm）8.02±0.94 7.44±1.04 1.675 0.112气促评分0.39±0.49 0.5±0.60-0.524 0.607

2.3 两组患者并发症发生率比较 两组患者术后均未出现管壁严重撕裂大出血、纵膈气肿等严重并发症，12例患者出现局部少量出血，治疗组8例，对照组4例，经局部喷洒1/10 000肾上腺素4 ml后，出血停止。治疗组黏膜局部注射曲安奈德后科出现轻微肿胀，患者无气促症状，治疗后复查支气管黏膜光滑，未见坏死、软骨破坏或支气管穿孔等并发症。治疗组治疗前后空腹血糖无明显波动。

3 讨论

结核性气管支气管瘢痕狭窄是目前我国常见的良性气道狭窄[4]，导致患者通气功能障碍，肺功能丧失，严重者可出现呼吸衰竭，甚至窒息死亡。介入肺病学技术的（包括高频电刀、冷冻、球囊扩张及支架置入等）的广泛应用，大多数结核性气管支气管瘢痕狭窄患者可以在可弯曲支气管镜的介导下获得良好的近期效果，但是治疗过程中造成的黏膜再损伤，黏膜损伤修复过程形成肉芽组织及瘢痕容易导致再狭窄，需要反复多次扩张治疗，才能维持气道通畅，同时反复多次扩张也有引起支气管黏膜撕裂出现大出血及气道软化的风险。

通过减轻气道损伤的引起的局部或全身性炎症反应可以抑制肉芽组织过度增生及纤维化[5-6]，曲安奈德是一种合成的长效糖皮质激素，具有强而持久的抗炎作用，对纤维母细胞DNA有直接抑制作用，可以抑制肉芽组织增生和胶原纤维的异常沉积，从而抑制瘢痕形成，可以延长良性气道狭窄再狭窄后需要介入治疗的间隔时间[7-9]。

本研究入选的治疗组结核性支气管瘢痕狭窄病例在常规介入治疗的基础上联合局部注射曲安奈德取得了良好的疗效，近期疗效显著，狭窄部位管径明显扩大，呼吸困难症状明显改善，而且疗效稳定时间较对照组明显延长，介入治疗次数减少，而且远期疗效优于对照组。因本组患者支气管镜随访过程及时对再狭窄患者进行了介入治疗，两组随访6个月时狭窄段平均直径及气促评分差异无统计学意义。发生再次狭窄的4例患者中2例患者狭窄段位于右中间支气管，2例位于左主支气管，均伴有远端支气管扩张，脓性分泌物较多，治疗效果欠佳可能与支气管扩张反复合并感染相关[10]。

我们在治疗过程中也发现，损伤较为明显的部位修复明显，因此选择局部注射曲安奈德的部位时，应选择损伤较为明显的部位，在局部瘢痕组织坚韧，药物难以注入时，及时更换临近的注药部位，避免过度增大压力而造成药液的溢出及飞溅。

本研究结果表明狭窄局部注射曲安奈德联合常规呼吸介入方法，可以延长结核性支气管瘢痕狭窄介入治疗后的再狭窄时间，安全性较高。