针灸诱发医院感染相关因素及预防对策探讨

杨春明，吴春欢

（1.上海市奉贤区南桥镇光明社区卫生服务中心中医科，上海 201406；2.上海市中医药大学附属龙华医院奉贤分院针灸科，上海 201499）

针灸是根据中医理论，在辨证施治原则指导下，利用针法通过刺入机体特定穴位而具有刺激神经、诱发局部反应的作用，或利用艾灸通过其热性刺激、灼烧局部皮肤而达到预防和治疗疾病的目的[1-2]。由于其操作简便、疗效显著、作用温和、经济实惠等特点，被不同年龄段人群所接受且使用频次日趋增加，已成为医院组成中不可缺少的理疗项目之一，尤其是在慢性疾病或疑难病治疗中效果显著、医用价值明显[3]。但近年来临床观察发现针灸毕竟属于一种侵入性有创操作，而有创操作必定会引起不同程度并发症，如烧灼伤、继发性感染和血肿、气胸等机械性损伤，严重影响医疗安全和医疗质量且增加了不必要的医疗费用支出[4-5]。尤其医院感染已经成为一个不可忽视的公共卫生问题且是目前临床中极为关注的事件，其发生关系到患者病情、操作人员健康和医疗技术的发展，甚至在某种程度上是诱发社会不安定因素的重要原因[6]。目前关于医院感染研究主要集中于重症病房、外科以及放化疗、部分高尖端技术，有关针灸诱发医院感染相关报道寥寥无几[7]，不利于针灸诱发医院感染防控。本研究选取238例针灸患者，目标性监测医院感染病例，归纳、总结相关因素，早期制定预防对策，旨在降低医院感染率等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月～2018年3月医院采取针灸治疗患者238例，纳入标准：①具备一定理解力、沟通力和执行力；②入组前48 h无明确潜伏期感染且预计生存期＞6个月；③针灸时间＞72 h；④病历资料记录完整，自愿参加。排除标准：①长期慢性感染病史；②近7 d使用抗菌药物及人粒细胞集落刺激因子等预防感染；③自身免疫系统功能及皮肤异常；④出血倾向严重。其中，男143例、女95例，年龄12～78岁，体重指数（BMI）14～33 kg/m2，针灸时间3～28 d，疾病类型：骨科疾病119例、脑血管疾病58例、呼吸系统疾病31例、消化系统疾病18例、肿瘤12例；基础疾病：2型糖尿病33例、高血压22例、高脂血症14例。符合医学伦理学要求，经委员会允准。

1.2 方法 观察和记录238例针灸患者人口学资料、临床资料，目标性监测针灸诱发医院感染人员，归纳与总结针灸诱发医院感染相关因素，有针对性制定预防对策。内容主要含有人口学资料，如研究对象姓名、性别、年龄、家庭住址、文化程度、经济状况、家庭状况、陪伴人员等，临床资料含有研究对象既往史、现病史、实验室检查、临床诊断、针灸方法、针灸时间、针灸效果，医院感染含有感染部位、感染时间、感染严重程度和感染标本来源、采集、培养与鉴定及感染相关因素等。

实验室指标（血常规、肝功能）检测：清晨空腹抽取老年患者肘部静脉血3～5 ml，置于抗凝剂分离胶真空采集管中（VACUETTE，Austria），混匀后，常温下，采用台式高速离心机（德国Eppendorf，型号5810R）以3 500 r/min离心5 min，留取血清待检测或置于-20℃冰箱保存保存备检。血常规测定：采用法国生物梅里埃全自动血液培养检测仪及相关配套试剂；肝功能测定：采用美国Beckman公司生产的全自动生化仪（型号Dxc800TB）及相关配套试剂检测。

感染标本来源、采集、培养与鉴定：无菌条件下取患者血液、坏死组织或伤口渗出物或脓液，置入无菌培养基，即刻送检进行细菌学培养、鉴定（采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-2Compact型全自动细菌鉴定和药物敏感分析仪）。

1.3 医院感染评价标准 符合《医院感染诊断标准》[8]，①皮肤黏膜浅表部位感染：累及皮肤黏膜或皮下组织，浅表部位出现脓性分泌物，且培养出病原菌，具备下列表现之一：疼痛或压痛、肿胀、红热。②皮肤深部感染：累及深部筋膜和肌层，深部出现脓液，具备下列表现之一：体温＞38℃，局部疼痛或压痛，经手术或病理组织学或影像学诊断。③呼吸系统感染：咳嗽或咳嗽加重，痰量增加或脓性痰，发热（＞38℃）或低温（＜35.6℃），白细胞计数＞12×109/L，胸片提示出现新的肺部浸润影。④血行感染：呼吸频率加快（＞20次/min，机械通气除外），心动过速（＞90次/min）、发热（＞38℃）或低温（＜35.6℃），血培养呈阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件分析。计量资料采取t检验，采用“”表示；单因素分析中计数资料用百分比（%）表示，构成比采用c2检验，去除P值偏大的因素。多因素分析中将各影响因素，在规定入选水准ɑ=0.15和剔除水准ɑ=0.20下，结合专业知识对有意义的变量建立多因素Logistic逐步回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 238例针灸治疗患者医院感染构成比 医院感染16例、感染率6.72%。皮肤黏膜浅表感染率高于皮肤黏膜深部感染率、呼吸系统感染率、血行感染率，差异有统计学意义（c2=3.554，P=0.044＜0.05），见表1。

表1 238例针灸治疗患者医院感染构成比Table 1 Composition of nosocomial infections in 238 patients treated with acupuncture

2.2 针灸诱发医院感染单因素构成比 感染单因素构成比中年龄（≥65岁）、吸烟史、疾病类型（肿瘤、脑血管疾病）、基础疾病（2型糖尿病）、季节（秋冬）、器具消毒灭菌处置（一般）、操作误刺、锐器处置不当、操作人员手卫生差、医疗废物处置（不合理）、贫血、白蛋白水平低下、针灸环境一般的针灸患者诱发医院感染率，高于年龄（＜65岁）、无吸烟史、疾病类型（骨科疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病）、基础疾病（高血压、高脂血症）、季节（春夏）、器具消毒灭菌处置（良好）、无操作误刺和锐器处置不当、操作人员手卫生良好、医疗废物处置（合理）、无贫血、白蛋白水平正常、针灸环境良好的针灸患者医院感染率，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 影响针灸诱发医院感染入选变量及变量赋值 引入多元非条件Logistic逐步回归分析，对于无序多分类变量的分析，引入哑变量，设置原则：存在K个水平，引入K-1个变量，以最后一个赋值为对照，本研究引入12个变量分析，入选变量及其变量赋值情况见表3。

表2 针灸诱发医院感染单因素构成比Table 2 Single factor constitution of acupuncture-induced nosocomial infection

表3 影响针灸诱发医院感染入选变量及变量赋值Table 3 Variables andAssignment of VariablesAffectingAcupunctureinduced Nosocomial Infection

2.4 建立针灸诱发医院感染相关因素Logistic回归模型以针灸诱发医院感染为因变量，将年龄、吸烟史、疾病类型、基础疾病、季节、器具消毒灭菌处置、操作误刺、锐器处置不当、操作人员手卫生、医疗废物处置、贫血、白蛋白水平、针灸环境12项作为自变量，建立多因素Logistic回归模型，筛查出吸烟史、疾病类型、基础疾病、季节、器具消毒灭菌处置、操作误刺、锐器处置不当、操作人员手卫生、医疗废物处置、贫血、白蛋白水平、针灸环境是针灸诱发医院感染相关高危风险因素，见表4。

3 讨论

临床观察显示针灸所致的医院感染以局部外科感染率最高，表现为发热、针灸部位红、肿、热、痛、渗出等现象，如针灸部位浅表皮肤组织感染、深部组织感染，甚至可能出现器官感染。而按照针灸诱发医院感染源不同，又分为内源性感染和外源性感染，前者常因患者自身机体免疫力下降造成条件致病菌转化为致病菌而诱发患者医院感染，后者则是操作人员与患者间或患者与患者之间的交叉传播感染，无论何种感染方式均增加了针灸治疗风险，加重了医护人员负担，甚至诱发医疗服务质量下降等[9-10]。抗菌药物虽能有效防控医院感染，但近年来随着抗菌药物大量使用及不合理使用频次增加，耐药菌株大量产生，增加了感染防控难度，所以抗菌药物并非针灸诱发医院感染防控的理想措施，仍需以预防感染相关因素为主要途径和方法[11]。但研究显示感染发生、发展不仅与当地经济、医院环境、医院感染管理水平、医用服务设施、消毒隔离条件、医护人员无菌操作观念及技术娴熟程度有关，同时还涉及患者机体状况、抗菌药物使用情况等，所以各地有关医院感染率和感染相关因素存在地区性差异[12-13]。

表4 建立针灸诱发医院感染相关因素Logistic回归模型Table 4 Establish Logistic Regression Model Related Factors ofAcupuncture-induced Nosocomial Infection

研究结果表明本地区针灸致医院感染16例、感染率6.72%，低于文献报道率[14]，说明本地区针灸致医院感染管理良好，并未出现大面积感染事件。感染类型仍以皮肤黏膜组织感染为主，与文献报道一致[15]，与针灸作用部位及特点不无关系。建立多因素Logistic逐步回归模型，结果表明吸烟史、疾病类型、基础疾病、季节、器具消毒灭菌处置、操作误刺、锐器处置不当、操作人员手卫生、医疗废物处置、贫血、白蛋白水平、针灸环境是本地区针灸诱发医院感染相关高危风险因素。如吸烟者多存在气管黏膜受损，黏膜下腺体肥大、增生、黏液过度分泌等现象，且吸烟可以诱发气管痉挛，影响肺功能；而艾灸过程中需暴露患者身体相关部位，尤其在秋冬季节需关闭门窗，限制了治疗室内空气流动，而艾叶燃烧可产生大量颗粒物，致室内病原菌严重超标，造成针灸环境较为恶劣，诱发吸烟史者或慢性呼吸系统疾病者呼吸系统感染，甚至交叉感染传播。肿瘤患者成为针灸诱发医院感染高危人群，可能与患者机体免疫力低下、甚至处于恶病质状态有关，所以易成为病原菌感染对象。2型糖尿病者较高的血糖水平可造成机体组织灌注能力下降而致组织黏膜修复能力减退，且高水平的血糖环境是病原菌良好的培养基[16-17]，有助于病原菌繁殖、生长。针灸属于一种有创性操作，可致患者局部微小毛细血管破裂引起皮肤表面破损，或操作不当、器材处置不妥诱发操作者受伤，一旦器具消毒灭菌处置不良（如梅花针因其特殊构造，不适宜采用压力蒸汽灭菌法），易引起病原菌残留，再次使用时可造成医院内感染；另外，术者在操作期间需接触患者及其周围物品，手卫生意识不强，易成为传播中介，造成病原菌经接触和血液传播致感染。贫血和白蛋白与患者机体营养状态、免疫能力有关[18]，而营养匮乏可引起组织器官自身修复能力减退与酶生成减少，造成机体抗感染能力下降，不利于感染预防。

基于上述针灸诱发医院感染相关因素，积极采取以下预防对策，利于减少针灸诱发医院感染来源、降低感染率。如①规范针灸感染防控制度、严格遵照各项操作流程；②加强针灸感染防控知识学习，树立无菌观念；③重视器具消毒灭菌、规范医疗废物处置；④定时通风换气、消毒，加强治疗室内环境监测，掌握医院感染状况；⑤目标性监测易感高危人群，如肿瘤、2型糖尿病患者，发现感染迹象及时隔离感染源，以免交叉传播；⑥根据实验室等相关指标，合理、均衡饮食、增强体质、控制血糖；⑦定期巡视针灸部位皮肤黏膜状况，保证操作区域清洁、干燥。

综上所述，针灸诱发医院感染相关因素复杂多样，并非单一因素所致，而加强感染相关因素早期识别与防控，针对高危易感人群及时干预，利于降低针灸诱发的医院感染率，促进患者早日康复。