床旁超声检测下腔静脉塌陷指数评估严重脓毒症患者容量反应性的临床研究

吴小刚，李晓红，陈丽，肖锐，刘宁湘，张清宇，宋晖

（1.吉安市第一人民医院重症医学科，江西 吉安 343000；2.吉安市第一人民医院急诊科，江西 吉安 343000；3.吉安市第一人民医院功能科，江西 吉安 343000；4.井冈山大学附属医院重症医学科，江西 吉安 343000）

脓毒症是非常常见的一种疾病，具有非常高的死亡率，目前已经逐渐变成重症监护室（ICU）的常见死因之一[1]。脓毒症是由于感染、外科手术、严重创伤等引起的全身严重炎症，会对全身各个器官功能产生一定程度损害，该病病情极易恶化，发病率高，成为威胁人们健康的疾病之一[2-3]。据调查表明，ICU中，患有严重脓毒症患者比例达到了8.89%，死亡率为50.12%[4]。如果患者存在基础疾病或者年龄较大，死亡率将高达78.12%[5]。在严重脓毒症患者发病早期应该采取感染源控制、抗生素、液体复苏、血管活性药进行治疗[6]。液体复苏能够使患者的心输出量提高，保障组织灌注，是一种非常有效的治疗方法[7]。对容量状态进行合理准确的评估是液体复苏的基础，使用床旁超声对容量反应性进行评估能够对液体复苏起到优化作用[8]。本文为了研究床旁超声检测下腔静脉塌陷指数对严重脓毒症患者容量反应性的评估，选取2015年10月～2017年10月期间在本院接受治疗的严重脓毒症患者70例进行研究分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月～2017年10月期间在本院接受治疗的严重脓毒症患者40例进行研究分析。对患者行容量负荷试验，补液后心脏指数增加情况：ΔCI＜15%为容量无反（N）应组，ΔCI≥15%为容量有反应（R）组[9]。分组经医学伦理委员会批准，经患者及家属知情同意。纳入标准：①所有患者符合严重脓毒症诊断标准：②急性肺损伤的血小板计数低于100 000/μl，肌酸酐高于2 mg/dl，胆红素高于2 mg/dl，氧合指数低于200，凝血功能障碍者；③脓毒症引发的低血压[10]。排除标准：患有急性冠状动脉综合征、急性呼吸窘迫症、心力衰竭、血液滤过、机械通气、先天性心脏病、妊娠、颅脑外伤等患者[11]。N组男12例，女8例，平均年龄（55.21±2.15）岁，体质量（67.21±10.25）kg，急性生理和慢性健康评分（APACHE）Ⅱ（18.54±7.21）分，序贯器官衰竭评分（SOFA）（7.28±3.21）分，腹部感染10例，肺部感染6例，其他感染4例。R组男9例，女11例，平均年龄（54.87±2.01）岁，体质量（67.08±10.11）kg，APACHE Ⅱ（19.46±7.12）分，序贯器官衰竭评分（SOFA）（7.23±3.01）分，腹部感染9例，肺部感染6例，其他感染5例。两组的年龄、性别、感染类型、APACHEⅡ和SOFA评分相比，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床资料比较（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

表1 两组患者临床资料比较（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

组别N组R组P值男/女12/8 9/11＞0.05体质量（kg）67.21±10.25 67.08±10.11＞0.05平均年龄（岁）55.21±2.15 54.87±2.01＞0.05 APACHEⅡ评分（分）18.54±7.21 19.46±7.12＞0.05 SOFA评分（分）7.28±3.21 7.23±3.01＞0.05

1.2 方法

1.2.1 床旁超声检测 使用床旁超声检测患者进行补液前一个完整呼吸周期内下腔静脉直径最大值（Dmax）和最小值（Dmin），各测量3次，取其均值。cIVC=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%[12]。在患者右颈内静脉置入Swan-Ganz导管，监测患者中心静脉压（CVP）、心脏指数（CI）、心输出量（CO）[13]。整个过程保持患者能够充分合作。

1.2.2 计算方法 补液前，使用床旁超声技术检测患者Dmax和Dmin，使用Swan-Ganz导管对患者的心脏指数（CI）和心输出量（CO）进行测定。半小时内对患者注入300 ml复方氯化钠，补液10 min后对Dmax、Dmin、CI和CO进行监测。进行补液后，ΔCI≥15%规定为有容量反应[14]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用c2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组补液前后下腔静脉塌陷指数、血流动力学参数比较 进行补液前，两组患者的MAP、HR、CVP和CI相比，差异无统计学意义。补液前，N组的cIVC值与R组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。N组和R组补液后的CVP值分别与补液前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 补液前后下腔静脉塌陷指数、血流动力学参数比较（）Table 2 Comparison of index and hemodynamic parameters of inferior vena cava before and after rehydration()

表2 补液前后下腔静脉塌陷指数、血流动力学参数比较（）Table 2 Comparison of index and hemodynamic parameters of inferior vena cava before and after rehydration()

注：与补液前比较，aP＜0.05；与N组比较，bP＜0.05

组别N组R组cIVC（%）16.8±4.5 16.4±5.1 33.9±7.9b 14.7±7.3a时间补液前补液后补液前补液后MAP（mmHg）67.7±4.3 72.3±5.9 68.2±4.6 71.2±4.4 HR（次/min）111.5±8.3 109.2±7.9 113.4±8.6 109.5±7.6 CVP（cmH2O）8.4±1.1 9.5±1.2a 7.7±1.6 9.8±1.7a ΔCVP（cmH2O）…1.1±1.1…2.1±0.8b CI（L/min•m2）3.9±0.3 4.1±0.4 3.8±0.2 4.5±0.4a

2.2 ROC曲线评估cIVC对容量反应性的效能 依据cIVC对患者的容量反应性进行预测，绘制出ROC曲线，面积为（0.95±0.04）（95%CI0.859～0.998，P＜0.05）。cIVC预测容量反应性的界值为1.66 cm，特异度92.3%，敏感度86.5%。2.3 cIVC和ΔCI的相关性分析 R组患者的cIVC和ΔCI呈现正相关关系（r=0.847，P＜0.01）。

3 讨论

图1 补液试验后cIVC预测容量反应性的ROC曲线Figure 1 The ROC curve of capacity reactivity predicted by cIVC after the rehydration test

脓毒症是机体对损伤的反应已经从有益走向有害，从保护走向破坏，是一个失调的状态，脓毒症的先决条件是感染诱发的，其作用机制是机体早期以制衡过度炎症反应、保护机体为目的的免疫调节，但严重感染却在后续的病程中使机体代偿机制失败，引起了失调的反应导致器官功能不全，这种转变目前被视为机体陷入脓毒症的标志，器官功能衰竭为脓毒症的重要表现，该病的死亡率非常高，近年来引起众多医学家的重视[15]。当脓毒症患者的炎症介质大量释放时，炎症介质直接作用于血管内皮细胞，增加了毛细血管的透过性，降低血管阻力，使得血管内液体外渗，血流分布出现异常，同时由于神经体液因素、心脏抑制和血液重新分布使得循环血容量严重不足[16]。目前，严重脓毒症患者通常进行积极抗感染和早期液体复苏治疗。液体治疗通过积极补充晶体、胶体，保证充足有效的循环血量，维持患者血流动力学稳定，并且可以防止器官衰竭、改善脏器灌注[17]。液体复苏治疗还可以降低使严重脓毒症患者的死亡率，容量评价为液体复苏的动态指标，能够反应患者扩容后的效果，并对心功能状态进行综合评价。

除此之外，在对患者进行诊断和治疗过程中影像学必不可少。主要包括心脏检查、胸片、肺部计算机断层扫描等。床边超声技术在治疗过程中提供了诊断和治疗的详细、准确信息，并且可以缩短检查时间，故广泛用于在严重脓毒症患者的治疗和评估疗效[18]。重症超声能够对患者的血流动力学和心功能进行精确检测：心脏超声可以提供上、下腔静脉塌陷指数、心室容量变化和主动脉峰流速变异度等参数进而确定前负荷，并且动态反应是否出现容量反应性，准确、快捷、方便，在临床上值得广泛使用。患者胸腔内压力、腹内压和呼吸变化都会对患者的心室容量产生一定影响，故对进行机械通气患者对下腔静脉塌陷指数进行评估时应该谨慎，必须保持冷静。

Barbier C等人的研究发现[19]，当以cIVC变化率18%为阈值时，预测容量反应性的特异度为90%，敏感度为90%。本研究中，cIVC预测容量反应性的界值为1.66 cm，特异度是92.3%，敏感度是86.5%。R组患者的cIVC和ΔCI呈现正相关关系（r=0.847，P＜0.01），表明下腔静脉塌陷指数能够体现容量反应性变化的幅度，反映循环系统对前负荷的依赖程度，进而指导临床进行补液治疗。

综上所述，cIVC和容量反应性呈正关，cIVC越高代表容量反应性越好，cIVC对严重脓毒症患者的容量反应性的预测非常重要，床旁超声能够动态、实时地监测下腔静脉塌陷指数，并且该指标的检测判断患者的容量反应性，能够为临床医师的容量治疗提供准确、合理的指导。