筋针疗法配合手法治疗气滞血瘀型膝关节僵硬43例※

邓小玲 王彦军

（1 南昌市洪都中医院康复医学科，江西 南昌 330008；2 江西省儿童医院康复科，江西 南昌 330006）

膝关节僵硬的病名在中医古代文献中并未出现，但是现在临床中多将其归类到痹证 (骨痹)的范畴[1]，临床上主要表现为膝关节疼痛，肿胀，屈伸不利，跛行，甚至膝关节变形等。病因主要是外感风寒湿邪、过劳损伤、久病体虚、跌扑损伤等伤及筋骨，引起经脉气血瘀滞而痹阻[2]。病位初期在筋脉骨节肌肉，病程缠绵，日久伤及肝肾，引起肝肾亏虚之虚实夹杂症。近年我科应用筋针疗法配合手法治疗膝关节僵硬，明显降低患者的疼痛感、缩短了治疗时间、提高了治疗疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年8月—2017年12月在南昌市洪都中医院康复医学科就诊并诊断为气滞血瘀型膝关节僵硬患者86例，年龄16～80岁，病程最短6个月，最长5年，平均2.5年。根据患者自愿，采用随机、单盲法分2组，筋针组43例，男28例，女15例；平均年龄（52.95±14.73）岁。对照组43例，男29例，女14例；平均年龄（52.56±17.04） 岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。

1.2 诊断标准 参照中医证候分类标准《中医病证诊断疗效标准》[3]中的气滞血瘀型“骨痹”相关证候诊断标准。①临床症状：膝关节固定痛，屈伸不利，关节畸形，或行动时腰弯背驼，面色晦暗。唇舌紫暗，脉沉或细涩[4]。②查体：与健侧相比，膝关节疼痛、有机化血肿、步态行为异常、屈伸肌力下降等功能障碍。③患者自愿加入本试验，并签署治疗知情同意书，并符合医学伦理学。

1.3 排除标准 ①心脑血管疾病、高血压及精神行为异常者；妊娠和哺乳期妇女；严重骨质疏松者等。②晕针病史者，主观不愿意接受针刺治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础疗法 2组患者每日早晚均自行进行膝关节功能训练约30 min。

1.4.2 筋针组（筋针疗法配合手法治疗） ①筋针疗法：取穴：沿膝关节上下循阴阳经筋寻找筋节点，或沿屈伸膝关节后诱发的疼痛点上下寻找筋结点或压痛点，一般内侧在阴陵泉、血海、内膝眼直下3寸附近，外侧在阳陵泉、梁丘、足三里、上巨虚附近，按压该点有轻微压痛或酸胀感，并令患者活动患膝而疼痛减轻即是筋穴。针法操作：以30号1～1.5寸筋针，常规消毒上述局部筋穴后进针，沿皮下向诱发的痛点方向纵刺0.8～1.2寸，再屈伸活动膝部，以疼痛减轻或消失为标准，若无减轻则调整针刺方向，直至痛减或消失为止。如仍无效，可在内或外膝眼穴向压痛点皮下横刺，并活动膝部检测疼痛减轻程度。②手法治疗：屈伸膝关节：将患肢至于治疗床边，医者以一手固定股骨下端，另一手握住近踝关节处，并向下按压小腿，其活动度由小到大，力度由轻至重，以患者最大能耐受的程度为上限。俯卧位，点揉患者委中穴，以一手固定股骨下端，另一手握住近踝关节处，尽量将小腿向大腿根部压，以患者最大痛阈为限，每屈伸1次各持续20 s，整个治疗过程中，可根据膝关节活动时诱发的疼痛点随时调整筋针方向或者再次增加筋针取穴，每屈伸2次可让患者稍作休息，再继续治疗，可反复屈伸5～10次。揉捏肌肉法：术者用手由上至下，对仰卧于治疗床上的患者膝关节周围各肌肉予以轻重快慢交替的揉捏，以轻度胀痛为度，约3～5 min。弹拨肌腱法：术者反复弹拨膝关节周围的肌腱韧带分开粘连组织（以髌韧带、半腱肌、半膜肌为主），以轻度胀痛为度，约3～5 min。推拿髌骨法：沿“米”字8个方向推拿髌骨，来回各30次。

1.4.3 对照组（单纯手法治疗） 手法治疗方法同筋针组。

2组每天治疗1次，每周6次，2周为1疗程，共治疗3个疗程。

1.5 疗效评定标准 治愈：肿胀疼痛消失，患膝屈曲＞120°，伸直受限＜5°；显效：肿胀疼痛基本消失，患膝屈曲90°～120°，伸直受限＜10°；有效：肿胀疼痛减轻，患膝屈曲60°～90°，伸直受限＜10°；无效：膝关节肿胀、疼痛及功能无明显改善[5]。

1.6 观察指标 采用国际上通用的视觉模拟评分法 (visual analogue scale/score，VAS)和美国特种外科医院 (hospital for special surgery，HSS)[6]膝关节评分标准，在开始治疗前和第6周后进行效果评估。前后评估环境舒适，均由一个人负责并记录结果。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据统计学分析。2组比较采用独立样本t检验或单个样本t检验，计量资料以 （x±s）表示。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 见表1，筋针组的总有效率为100%，对照组的总有效率为93.02%，筋针组总有效率明显高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。

表1 2组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前、治疗第6周后VAS评分和HSS膝关节功能评分比较 见表2，治疗前2组VAS评估和HSS膝关节功能评分比较，P＞0.05，差异无统计学意义；而治疗6周后，2组VAS评分和HSS膝关节功能评分比较，差异具有统计学意义，P＜0.05。

表2 2组VAS评分和HSS膝关节功能评分比较 （x±s，分）

3 讨论

中医学认为膝关节僵硬是由于膝关节受到外伤或手术后，筋骨、经络受损，气滞血瘀，经脉阻滞不通，筋骨失养，流注关节，长期制动后，运动骤减，致周围组织粘连，气血运行不畅，不能涵养经脉肌肉，日久肌肉失养而萎缩，筋脉挛缩，屈伸不利；瘀血日久不去，积而成块，关节僵硬、下肢活动障碍[7]。《内经》载本病“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，指出病变部位在骨。《伤寒论》虽未论及痹病，但是提及由“骨节烦疼、掣痛不得屈伸，近之则痛剧”等证候。《金匮要略》记载“中风历节病”的病理为“筋伤”“骨萎”，临床主要表现为“历节痛，不可屈伸”，皆应属于痹症。膝关节僵硬由于疼痛原因，患者不能早期自主功能训练，越是如此越容易形成关节僵硬。严重者引起下肢运动功能障碍，限制下肢正常日常功能，形成步态异常，行走及上下楼困难，甚至发展成为永久性膝关节功能障碍，影响患者的生活质量。

现在对膝关节僵硬的治疗研究越来越多，治疗方法也多种多样。通过万方数据的统计，目前治疗方法主要包括：①非手术治疗：包括中药熏洗结合手法治疗[8]；中药熏洗外敷配合康复器治疗[9]；中药熏洗结合CPM机治疗[10]；中药涂擦结合功能锻炼治疗[11]以及综合康复等治疗。②微创治疗：包括在关节镜下进行膝关节微创松解术[12]及小切口松解术[13]；关节镜下行膝关节松解术再联合推拿手法治疗[14]；行骨关节神经阻滞术再配合中药熏膝及手法治疗；针刀配合关节功能牵引治疗[15]等。③手术治疗：包括改良汤普森股四头肌形成术治疗[16]；全膝关节置换术治疗[17]等。而我科多年来致力于膝关节僵硬诊疗模式的探索，对膝关节僵硬患者进行康复治疗中深刻感受到，特别气滞血瘀型患者，多数此类患者由于僵直、疼痛、肿胀不敢进行膝关节功能训练，膝关节不活动的持续时间越长，关节活动功能也逐渐丧失、关节僵硬情况更严重，增加了治疗难度。

本课题组提出对膝关节僵硬拟“筋针疗法配合手法治疗”的新治疗方法。筋针疗法源自于刘农虞教授经多年临床实践总结，结合《内经》中的经筋理论研创出一种经皮下透刺的无感镇痛针法[18]，具有明显速效的镇痛作用[19]。但是取穴方面需要有一定的临床经验，进针操作简便易学、微痛安全、疗效即刻显著的特点。中医学理论认为膝关节僵硬出现的主要原因在于骨节失动则气血、津液运行不畅，造成气血瘀滞、经脉闭阻，筋骨关节失去温煦、濡养，加之稍受风寒之邪凝滞，导致关节僵硬、屈伸不利[20]、凝滞动则痛。患者心理上，由于早期膝关节骨折固定制动，不能进行简单的运动锻炼，后期造成肌肉痉挛关节僵硬，虽然可以进行简单运动锻炼，但是患者承受痛苦较大且难获得显著效果，疼痛对患者产生了惧怕心理。所以在治疗上主要是采用了“筋针”以减轻患者的痛感，祛瘀疏通经络、提高痛阈，从而使患者尽可能地消除胆怯，在心理上建立治疗信心和治疗的依从性。而手法治疗是笔者通过多年的临床工作总结而得，可改善关节周围软组织舒张和收缩的灵活性，降低肌张力；增加或恢复膝关节的活动度；防止发生组织挛缩及炎性反应不可逆性产生；预防或降低膝关节运动时出现的肌肉，肌腱进一步损伤。而筋针疗法配合手法治疗，明显在筋针减轻患者痛苦下又加强了关节功能的训练，相得益彰，增强疗效。

本研究结果显示，筋针疗法配合手法治疗气滞血瘀型膝关节僵硬，患者易接受，能减少疼痛、增加依从性，操作简单、疗效显著、费用低，值得临床应用推广。