黄芪建中汤联合改良外剥内扎术治疗环状混合痔38例

刘卫华 谌建平

（1 南昌县幽兰镇中心卫生院外科，江西 南昌 330216；2 南昌市洪都中医院中医外科，江西 南昌 330008）

混合痔是肛垫病理性增大、脱出和肛周皮下血管丛瘀滞扩张而形成的团块，早期可表现为单个点位痔核脱出，随着疾病的发展，痔核逐渐出现多个点位脱出甚至环绕肛周脱出。环状混合痔通常处于疾病后期，其主要临床表现为出血、脱出、疼痛、分泌物增多、瘙痒等[1]。临床中，我们采用充分扩肛以及切开部分内括约肌的改良术式联合口服黄芪建中汤治疗环状混合痔取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例来源于2013年7月—2016年10月住院患者，共76例，均符合混合痔的诊断标准[2]，痔核环状脱出。排除合并其他肛肠病者及其他严重心脑血管疾病、血液病、糖尿病者；排除孕妇和哺乳期妇女及精神病患者。将患者随机分为2组，每组38例，治疗组男17例，女21例，年龄25～63岁，平均 (39.6±6.6)岁，病程3～23年；对照组男19例，女19例，年龄27～65岁 ，平均 (37.8±7.2)岁，病程4～21年。2组病例年龄、性别、病程等经统计学分析，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者术前准备一样，耳穴埋针，常规灌肠，均取侧卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉。

1.2.1 治疗组 ①术前充分扩肛，以双手食指、中指能自由进出为准，完全显露内痔痔核。②同常规外剥内扎手术一样，剥离结扎各点痔核，各切口之间保留足够的正常组织，呈齿状结扎，防止肛门狭窄。③待处理完各点痔核后再次轻轻扩肛，避免暴力，以免残端结扎线脱落出血，选择后侧非正中的切口作部分内括约肌挑出并剪断，尽量避免产生新的切口。④最后修剪各切口使之引流通畅，凡士林纱条填塞，塔形纱块加压包扎。

1.2.2 对照组 作常规外剥内扎术，即上述②、④步骤。

1.2.3 术后处理 2组术后处理完全一样，保持普通饮食。控制大便1 d，以后每日大便1次为宜，常规便后中药坐浴、换药。

表1 2组手术时间、住院时间、愈合时间、治愈率、肛门功能及术后并发症评分比较

治疗组术后1周开始口服黄芪建中汤。处方如下：黄芪30 g，肉桂15 g，赤芍15 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草10 g，大枣15 g，麦芽50 g。以上药物为中药配方颗粒（广东一方制药有限公司），由患者自行冲服，每日1剂，分2次温服。

1.3 观察指标 ①观察手术持续时间、住院时间及切口愈合时间。②观察术后并发症（术后3 d、5 d疼痛，切口水肿及出血评分），疼痛采用视觉模拟疼痛评分：根据视觉模拟疼痛表，以感觉无痛为0分，最痛为10分，指导患者根据自身感受评分；水肿评分标准，0分：创面边缘皮肤柔软无异常突起；1分：创面边缘皮肤突起＜肛周1/4圈；2分：创面边缘皮肤突起＞肛周1/4圈，而＜1/2圈；3分：创面边缘皮肤突起＞肛周1/2圈；出血评分标准，0分：无明显出血；1分：便后手纸带血或粪便外带血少量，无连续点滴状出血；2分：大便时出血较多血液，连续点滴状，经一般压迫处理可止血；3分：呈搏动性出血，出血量多，或有积血排出，需结扎等特殊处理。③观察愈合后肛门功能，有无肛门狭窄。④治愈率，参照《中医病证诊断疗效标准》[2]，治愈：症状消失，痔消失。好转：症状改善，痔缩小。未愈：症状、体征均无变化。治愈率=治愈/（治愈+好转+未愈） ×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件包进行数据统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者手术时间、住院时间差异无统计学意义，治疗组愈合天数29～43 d，平均 （35.3±6.5） d；对照组愈合天数31～46 d，平均 （38.9±7.8） d，经t检验，差异有统计学意义 (P<0.05)。2组术后5 d疼痛评分、水肿评分、出血评分差异均有统计学意义 (P<0.05)。治疗组38例中治愈率81.6%，好转率18.4%；对照组中治愈率78.9%，好转率21.1%，经卡方检验，差异无统计学意义 (P>0.05)。治疗组无肛门狭窄患者，对照组有1例轻度肛门狭窄患者，经扩肛治疗后好转。具体数据见表1。

3 讨论

混合痔是临床上常见疾病，其发病率较高，而环状混合痔则是肛肠科公认的较复杂、严重且难以完美处理的一种痔病，为国家中医药管理局公布的肛肠科难治性疾病之一[3]。外剥内扎术是治疗混合痔的经典手术方式，但术后易出现肛缘水肿、肛门疼痛以及肛门狭窄等不良并发症。临床上不少同道试图联合其他治疗方式来降低各种并发症，如联合注射术[4]、弹力线[5]，均有一定的效果。鉴于内括约肌痉挛是术后出现剧烈疼痛、造成一系列不良并发症的重要原因，切断部分内括约肌，使内括约肌得到松解，就能有效解除其持续痉挛状态，从而缓解术后出现的痉挛性疼痛及水肿等其他不良并发症[6]。改良外剥内扎术术前充分扩肛，术后再次扩肛并选择性切除部分内括约肌，有效地解除内括约肌持续性痉挛状态，缓解了并发症的发生，是治疗环状混合痔较为理想的术式。黄芪建中汤源于《金匮要略》“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，由小建中汤加黄芪而成，因原方饴糖缺药，故以麦芽代之，且汉代桂枝经考证为今之肉桂。方中黄芪为补气要药，且可托毒生肌，为外科圣药，肉桂能解肌祛风、温通血脉，赤芍、白芍同用能缓急止痛、养血和营、活血止痛，麦芽温中健脾开胃，增强脾胃运化，炙甘草、大枣、生姜可补中益气、温中止血、调和营卫、缓和药性。根据辩证，黄芪建中汤可以运用于病机以“虚”为主的各科疾病[7-9]，尤以脾胃虚弱的消化性溃疡多见。环状混合痔术后多有气血亏虚之象，且切口也可看成类似消化道溃疡面而治疗，日本汉方界也有运用黄芪建中汤治疗手术创口愈合不良的记录[10]。如果术后湿热之象很明显的患者还是不能运用该方。