戊己散对甲氨喋呤化疗非霍奇金淋巴瘤患儿口腔溃疡的防治效果及对免疫状态的影响

李梅，江莲，霍炳杰，朱秀丽，孔吉良，曲凡

(1河北医科大学第四医院，石家庄050011；2赞皇县医院)

非霍奇金淋巴瘤(NHL)属于恶性淋巴瘤，儿童发病率较高，危害较大。该病早期症状不典型，不易与其他肿瘤区分[1,2]。化疗是NHL的主要治疗措施[3]，甲氨喋呤(MTX)属于抗叶酸类肿瘤药物，是NHL治疗的常用药物，但MTX对口腔黏膜、胃肠道、肝肾、骨骼、血液系统均有损害作用[4,5]。NHL患儿在进行MTX化疗过程中，常出现口腔黏膜损伤、溃疡，疼痛明显，对患儿的生活质量有很大影响。因此，寻找有效药物减轻MTX的不良作用有明显临床价值。戊己散为本课题组根据药性自行配制的方剂，具有清热散结解毒、调理脾胃肝经等功效。故本研究探讨了戊己散对应用MTX治疗的NHL患儿口腔溃疡、氧化应激和免疫状态的影响，评价其功效，为戊己散的药效评定提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年5月～2017年7月在河北医科大学第四医院接受大剂量(3～5 g/m2)MTX化疗的NHL患儿80例，均符合2011年中华医学会儿科学分会血液学组及中国抗癌协会儿科专业委员会制定的《2011中国儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗建议》中的诊断标准。男42例、女38例，年龄5～14(9.74±4.23)岁，其中T细胞淋巴瘤31例、B细胞淋巴瘤49例，入选病例均确诊为NHL(T/B)，并严格按照NHL分期标准(St.Jude NHL分期系统)进行分期,排除其他MTX化疗禁忌的疾病。同时选取同期本院体检健康者20例作为正常对照组，男11例、女9例，年龄5～13岁。入组者均签署知情同意书。NHL患儿随机分为戊己散组和常规组，每组40例，两组基线资料有可比性。

1.2 治疗方法 两组均采用MTX治疗。NHL(B)Ⅲ～Ⅳ期，每次3 000 mg/m2，给药间隔1～3个月，共3次；NHL(T)Ⅲ～Ⅳ期，每次5 000 mg/m2,给药间隔15 d，共4次。在每次应用MTX后44～68 h监测MTX血药浓度在安全范围。戊己散组给予戊己散25 mL含漱，均2次/d，共7 d；戊己散50 mL口服，2次/d，共7 d(自MTX应用当天开始)。戊己散由刘亚娴教授自拟，处方组成为蒲公英15 g、生甘草10 g、白芨10 g，药材由河北医科大学第四医院中药房提供，由河北医科大学第四医院中药制剂室制备，常规煎煮，组方加10倍蒸馏水浸泡0.5 h武火煮沸，持续文火煎煮0.5 h后过滤，残渣加8倍量蒸馏水同法煎煮0.5 h，合并药液，水浴锅蒸发浓缩药液至150 mL/剂，4 ℃冰箱冷藏备用。常规组给予1%碳酸氢钠(生理盐水+碳酸氢钠配制)25 mL含漱，3～5次/d，共7 d(自MTX应用当天开始)。两组患儿应用的化疗方案及单位平米化疗药物剂量无差别。MTX化疗开始前和疗程结束后1周，观察患儿口腔溃疡的发生情况。

1.3 血清应激因子、免疫球蛋白及T淋巴细胞亚群的检测 戊己散组及常规组于化疗开始前和化疗结束后两周，晨起空腹各抽取静脉血3 mL，采用ELISA法检测血清中应激因子超氧化物歧化酶(SOD)、还原型谷胱甘肽(GSH)水平；应用德国BNⅡ system全自动特定蛋白分析仪检测血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，应用美国贝克曼库尔特EPICS XL/XL-MCL流式细胞仪检测外周血免疫细胞亚群CD3+、CD4+细胞百分比及CD4+/CD8+。SOD、GSH试剂盒购自美国R&D试剂公司。若戊己散组患儿在化疗期间或化疗结束后出现全身感染，则剔除该病例。正常对照组于晨起空腹取静脉血5 mL，检测项目同戊己散组及常规组。

2 结果

2.1 戊己散组和常规组口腔溃疡发生率 MTX化疗开始前，两组均未发现口腔溃疡。MTX化疗结束后，戊己散组口腔溃疡发生率为2.5%(1/40)，常规组口腔溃疡发生率为27.50%(11/40)，两组比较，χ2=9.804，P<0.05。

2.2 三组血清SOD、GSH水平比较 治疗前戊己散组、常规组血清SOD、GSH水平低于正常对照组(P均<0.05)；戊己散组与常规组比较，P均>0.05。与治疗前比较，治疗后戊己散组血清SOD、GSH水平均升高，且高于常规组(P均<0.05)，与正常对照组比较，差异无统计学意义(P均>0.05)；常规组治疗前后比较，P均>0.05。见表1。

2.3 三组血清IgA、IgG、IgM水平比较 治疗前戊己散组、常规组血清IgA、IgG、IgM水平低于正常对照组(P均<0.05)；戊己散组与常规组比较，P均>0.05。治疗后，戊己散组血清IgA、IgG、IgM水平均升高，且高于常规组(P均<0.05)，与正常对照组比较，差异无统计学意义(P均>0.05)；常规组治疗前后比较，P均>0.05。见表2。

表1 三组血清SOD、GSH水平比较

表2 三组血清IgG、IgA、IgM水平比较

2.4 三组外周血CD3+、CD4+细胞百分比及CD4+/CD8+比较 与正常对照组比较，治疗前戊己散组、常规组外周血CD3+、CD4+细胞百分比低(P均<0.05)；两组间比较，P均>0.05。治疗后，戊己散组外周血CD3+、CD4+细胞百分比均有升高，高于常规组(P均<0.05)，与正常对照组比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。常规组治疗前后比较，P均>0.05。各组及治疗前后外周血CD4+/CD8+比较，P均>0.05。见表3。

表3 三组外周血CD3+、CD4+细胞百分比及CD4+/CD8+比较

3 讨论

NHL起源于增殖分化过程中的淋巴细胞，病理类型复杂，临床表现各异，进展速度及侵袭程度差异很大，临床上以浅表淋巴结肿大为首发症状，早期症状不典型，容易误诊；后期病情进展可以出现在颅内、肝脏、胃肠道及骨骼[6]。儿童NHL罹患率较高，严重威胁儿童健康，有效治疗NHL意义重大[7]。目前NHL的治疗中化疗是主要的治疗措施，MTX足量足疗程化疗是目前常用的治疗方法，取得了较好的治愈率和缓解率，但是应用MTX治疗的不良作用也很明显，对患儿身体造成损害[8]。其中黏膜损伤，尤其口腔溃疡是最常见的不良反应之一[9]，甚至会影响化疗的进一步实施。因此，寻找有效措施缓解MTX导致的口腔溃疡有明显的临床价值。

戊己散是由蒲公英、生甘草、白芨为主配制而成的方剂。方剂的拟方思路如下：①黏膜损伤有类于中医疮疡的表现，可以参考中医治疗疮疡的某些方法清热消肿。②调理脾胃兼肝经功能：胃肠病变属中医脾胃病范畴，且中医认为脾开窍于口，肝开窍于目，因此，胃、肠、口腔、眼黏膜损伤可以从调理脾胃肝经入手。以上两点中又以第二点为主。中医认为，脾胃的五行归属为土(戊己土)，故取方名为戊己散。方剂中蒲公英性凉，具有清热解毒、消肿散结以及广谱杀菌作用。有研究证实，在多种急性炎症如乳腺炎、疔毒疮肿、扁桃体炎、支气管炎等疾病中应用蒲公英及其相应的制剂治疗可以达到很好的效果[10,11]。生甘草具补脾胃益气、泻热、解毒之功效，可治疗消化系统溃疡，并有抗炎抗变态反应作用[12]。白芨具有收敛止血、抗菌止疼、消肿生肌的功能，还有抑癌抗癌的作用。全方有调理脾胃及肝经、清热消肿之功，进而保护黏膜。本研究对NHL患儿给予戊己散煎剂口服及含漱，观察了戊己散对于患儿口腔溃疡、免疫功能、应激功能的影响。结果显示，戊己散组口腔溃疡发生率低于常规组，可见戊己散对于口腔溃疡的预防和改善效果十分明显。

NHL患儿应用MTX化疗后，机体的免疫功能受到不同程度的损害，T淋巴细胞和B淋巴细胞的数量和功能均受到影响，免疫球蛋白的水平因B淋巴细胞的变化也受到影响。本研究发现，戊己散组治疗前血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+细胞百分比低于正常对照组，经过治疗后，免疫功能得到恢复，血清IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+细胞百分比均升高，与正常对照组各指标比较差异无统计学意义;但常规组治疗前后各指标比较差异无统计学意义，与正常对照组比较，各指标均降低。提示戊己散对患儿的免疫功能恢复有促进作用。同时，我们发现，MTX治疗后，CD4+/CD8+呈下降趋势，提示机体存在免疫功能紊乱，处于免疫失衡状态，应用戊己散后，CD4+/CD8+较前有恢复，近正常水平，可见戊己散可以调节免疫功能，使机体处于免疫平衡状态。

NHL患儿MTX治疗后也是机体应激状态恢复、损伤修复的时期。本研究中患者治疗前血清SOD、GSH水平下降，治疗后，戊己散组、常规组血清SOD、GSH水平均升高，以戊己散组升高更明显，提示戊己散对于患儿氧化应激状态的恢复有明显促进作用。

综上，戊己散可改善NHL患儿免疫、氧化应激状态，减少MTX化疗后口腔溃疡的发生率。但本研究入选病例较少，应扩大研究规模取得更确切结果；方剂的加减也应进一步斟酌，争取更好效果。