7例急性出血糜烂性胃炎的急诊腹部CT表现

段立伟， 田月丽， 宋 莹， 刘佰纯

吉林大学第二医院胃肠内科, 吉林 长春 130041

急性出血糜烂性胃炎部分表现为急性腹痛、恶心、呕吐，初次就诊时通常就诊于急诊科，为了尽快明确腹痛原因，排除一些急腹症，接诊医师通常行腹部CT检查。本文7例患者即是如此，那么如何通过CT检查就能正确地诊断该病呢？希望通过本文对表现为急性腹痛的急性出血糜烂性患者的诊治能有所帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料收集吉林大学第二医院2014年4月至2017年6月经腹部CT、胃镜确诊为急性出血糜烂性胃炎的患者7例。其诊断标准符合急性出血糜烂性胃炎的诊断标准[1]。男4例，女3例，年龄(49±9.2)岁(23～65岁)。

1.2方法对7例急性出血糜烂性胃炎患者的临床表现、腹部CT及内镜检查进行回顾性分析。

2 结果

2.1临床表现7例患者均表现为上腹剧烈疼痛，5例有恶心、呕吐，其中4例表现呕咖啡样物，3例有黑便；7例患者中3例有饮酒史，1例有口服阿司匹林史。1例有慢性肾病及输尿管恶性肿瘤手术史，1例有高血压病及糖尿病史。查体7例均有上腹压痛，无腹肌紧张及反跳痛。入院查血常规均有中性粒细胞明显升高，其中5例白细胞总数轻、中度升高，1例血红蛋白轻度下降。生化有4例尿素氮升高，肝功能、血尿淀粉酶、心肌酶、凝血常规、胸片均未见异常。

2.2内镜检查7例患者在发病24 h内均做了胃镜检查，5例为普通胃镜，2例为无痛胃镜检查。7例患者内镜下均表现为急性出血糜烂性胃炎。其中3例胃体、胃窦及十二指肠均有广泛的糜烂、浅溃疡，表面黄白苔、血痂，3例有胃窦、十二指肠糜烂、浅溃疡，1例仅有胃窦糜烂、浅溃疡，7例患者胃内均可见多少不等的血痂、咖啡样物(见图2～3)。

2.3腹部CT检查7例患者在急诊第一时间内均做了腹部CT检查，其中有1例进行了增强扫描，7例患者CT检查前均未饮用对比剂，扫描层厚为10 mm。7例患者腹部CT均可见胃窦部胃壁明显增厚，有2例同时有胃体下段胃壁增厚，厚度为(1.2±0.4)cm，7例患者均可见增厚部分胃壁有分层现象，尤其是增强后黏膜强化明显，分层更明显，即中间为低密度影，两边为高密度影，增厚的胃壁中间部分CT值为(23±3.5)HU(18～28 HU)，明显下降。增厚部分胃壁薄厚均匀，各层解剖结构完整、清晰，无黏膜中断、不规则现象，胃壁外脂肪间隙清晰，无周围组织、脏器侵犯现象(见图3～4)。

2.4治疗7例患者入院后均给予抑酸、补液治疗，3例有明显呕咖啡样物，患者禁食1 d，第2天7例患者腹部疼痛均有明显缓解，其中有2例在治疗后第3天及第4天复查胃镜可见胃窦部多发的浅溃疡、糜烂及血痂消失。住院治疗3～7 d后7例患者均经临床治愈出院，出院1个月后电话随访未再有腹痛、呕吐症状发作。

3 讨论

急性出血糜烂性胃炎属于消化科常见的急性病，其临床表现主要为急性上腹痛、恶心、呕吐，大部分就诊的患者有呕血、黑便等消化道出血表现[1]。其典型的镜下表现有胃黏膜广泛充血、水肿、糜烂，甚至浅溃疡，黏膜表面有散在黄白苔、咖色血痂[1-2]。由于部分患者表现为剧烈的腹痛，没有呕血、黑便，而查体上腹有深压痛，但不具有腹肌紧张、反跳痛的腹膜刺激征，症状与体征不符，首诊医师诊断起来比较困难，易漏诊、误诊。本文7例患者都是急性发病，腹痛、恶心、呕吐明显，均在发病第一时间内急诊做了腹部CT检查，接诊医师看到胃壁均匀增厚而基本确诊，又都行胃镜检查确认了CT诊断的正确性。正常情况下，胃在适度充盈下，CT扫描时胃壁平均厚度<5 mm，≥5 mm为异常，但也有的文献[3-4]认为，胃壁厚度>10 mm为异常。胃体最薄，胃底部与食管相接处最厚，但厚度均不会超过2 cm，平扫胃壁不会有明显的分层现象，但可以看到毛刷状、等距齿梳状、车辙样的皱襞，黏膜皱襞间可以夹杂多少不等的小气泡[3](见图1)。通过本文7例患者的腹部CT观察，急性出血糜烂性胃炎病变主要位于胃窦部，胃窦部可见胃壁明显弥漫性增厚，薄厚均匀，各层解剖结构完整、清晰，且增厚的胃壁呈分层现象，尤其是增强CT(见图3～4)，从内向外依次为高密度、低密度、高密度影，其中两层高密度影之间的非常厚的低密度影非常明显，CT值为18～28 HU，CT值介于液体与软组织密度之间，即胃壁水肿征[5]。这种特征性的低密度影像使胃呈胃体薄、胃窦厚的喇叭样(见图2)。CT下胃壁的异常部位与胃镜下病变部位相一致，炎症、浅溃疡主要都位于胃窦部，分析这层低密度影是胃壁黏膜下层水肿所致。首诊医师如果能够认识急性胃炎这种特征性的胃壁水肿征象，尤其对于表现为急腹症而没有消化道出血症状的患者，就能少走弯路，尽快提检胃镜来印证自己判断的正确性。

图1 正常胃壁内可见小气泡影； 图2 病例1的CT平扫及胃镜图像 A：胃壁明显增厚；B: 胃壁糜烂、浅溃疡、血痂；图3 病例2 CT平扫及胃镜图像 A：CT胃壁分层现象 B：胃窦浅溃疡、血痂； 图4 病例3增强CT图像：黏膜强化明显Fig 1 There were small bubbles in normal stomach wall; Fig 2 CT scan and endoscope image in case one A: stomach wall was thickened obviously; B: stomach wall was erosion, shallow ulcers, blood stasis; Fig 3 CT scan and endoscope image in case two A:stratification in stomach wall; B: antral shallow ulcers, blood crust; Fig 4 The enhanced CT image in case three: mucosa enhanced obviously

但急性出血糜烂性胃炎的胃壁弥漫性增厚注意与胃窦型胃癌及弥漫分布的淋巴瘤鉴别。胃癌及淋巴瘤CT平扫时胃壁厚薄不均，表面多凹凸不平，有的呈结节状，黏膜有中断，增厚部位的分层在平扫时现象也不明显，且癌肿的CT值明显升高，呈软组织密度，CT值为30～50 HU，增强扫描时肿瘤在各期会强化[6]；中晚期病例多伴有周围淋巴结增大、胃壁外脂肪线消失、邻近脏器侵犯。而从本文可以看出，急性糜烂出血性胃炎时胃壁增厚部位均匀、规则，胃壁水肿，胃腔狭窄[7]，中间低密度水肿带比较明显,更不会伴有周围淋巴结增大、脂肪线消失、邻近脏器侵犯等现象[8]。当然，腹部CT只是使诊断有明确的方向性，该病的确诊仍需要尽快行胃镜检查来确定。

随着经济的发展，CT已在我国各级医院普及，由于其诊断疾病方便、快捷、清晰度高，已成为临床医师诊断疾病的主要检查手段。当患者急性腹痛，诊断不明时，临床医师习惯于急查腹部CT，但如果发现胃窦部为主的弥漫性水肿样增厚，薄厚均匀，增厚的低密度处CT值接近液体密度时，当首先考虑急性出血糜烂性胃炎。可见，腹部CT可以对疾病的诊断具有明显的方向性，少走弯路，从而使患者尽快得到正确的诊治。