胃肠道神经内分泌肿瘤的内镜表现及病理学特征

高凤婷， 黄文斌

1.南京市浦口区中心医院病理科，江苏 南京 211800； 2.南京市第一医院病理科

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)来源于肽能神经元和神经内分泌细胞，肿瘤异质性较为明显，在消化、内分泌及呼吸系统的器官和组织中多发，如胃肠道、胰腺、肾上腺髓质、甲状腺、甲状旁腺、支气管和肺等[1]。胃肠道NEN最为常见，约占所有NEN的75%；所有胃肠道肿瘤中，胃肠道NEN约占2%，主要分布于胃肠道黏膜层和黏膜下层[2]。胃肠道NEN分为高分化神经内分泌肿瘤也称为神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)、低分化神经内分泌肿瘤也称为神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)、混合性腺神经内分泌癌(mixed adenoneu-roendoefine carcinoma，MANEC)3类[3]。WHO在对胃肠道NEN进行命名分类时，在对肿瘤异质性和肿瘤分化等情况充分考虑后，依据病理形态学特征及肿瘤细胞核分裂数、Ki-67增殖指数对其进行分类，主要分为NET、NEC及MANEC 3类[4]。NET属于NEN中的一种，具备高分化性，NET分为NEN G1级(核分裂象1个/10 HPF及以上，Ki-67阳性指数2.00%及以下)、NEN G2级(核分裂象2～20个/10 HPF，Ki-67阳性指数3.00%～20.00%)；NEC作为一种高度恶性肿瘤，细胞大小不一，分化程度较低，多表现为多灶坏死、较高分裂象，具有显著的异型性[5]。临床上分为大细胞NEC和小细胞NEC，并将NEC统一归属于NEN G3级标准[6]。MANEC包括经典腺癌和上皮性肿瘤，这两种成分每种均大于30%。经典腺癌由腺管形成，上皮性肿瘤具有NEN形态特点。相关调查[7]显示，近30年来胃肠道NEN发病率呈明显上升趋势，2012年的欧美数据显示其发病率比32年前增长了5.2倍，这与增加胃肠道NEN的观注及越来越多地使用胃肠内窥镜技术有关。近年来，随着内窥镜技术的不断发展，其对胃肠道NEN的发病和检出情况较为准确，临床诊断筛查中对内窥镜的应用率也越来越高。由于通过内镜技术可以使胃肠道NEN得到早期诊断及治疗，近35年来，胃肠道NEN总体5年生存率提高了近20%[8]。现对29例胃肠道NEN患者的临床资料进行回顾性分析，通过此次研究总结胃肠道NEN的主要内镜和病理特征。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2011年5月至2017年5月南京市浦口区中心医院及南京市第一医院病理科收集的经内镜检出并经病理活检证实为胃肠道NEN患者29例，所有患者均存在非特异性消化道症状的临床表现，患者出现症状或经体检发现病变到来院就诊时间为5 d～1年。29例患者中，男17例(58.62%)，女12例(41.38%)；年龄(52.39±3.46)岁(20～79岁)。临床表现：13例(44.83%)患者表现为腹痛、腹胀，3例(10.34%)患者表现为转移性右下腹疼痛，3例(10.34%)患者出现消化道出血，4例(13.79%)患者表现为排便习惯改变，1例(3.45%)患者表现为恶心呕吐、间断上腹痛，2例(6.90%)患者表现为近期体质量减轻，1例(3.45%)患者表现为吞咽困难、进食梗噎，剩下2例(6.90%)患者无相关临床症状，所有患者均不存在类癌综合征。发病部位：14例(48.28%)位于直肠，6例(20.69%)位于胃部，5例(17.24%)位于食管，2例(6.90%)位于阑尾，2例(6.90%)位于结肠。NEN分类：NEN G1级19例(门诊患者)，NEN G2级4例(门诊患者)，NEC 4例(门诊患者2例，住院患者2例)，MANEC 2例(住院患者)。南京市浦口区中心医院伦理委员会批准本组研究的实施。所有患者及其家属都了解本组研究目的及检查方法。知情同意书已由患者及其家属签字。医院所有临床资料均保密处理，充分尊重患者隐私。

1.2方法所有患者入院后首先通过日本奥林巴斯公司生产的型号为CV-290的电子胃肠镜系统实施内镜检查，对检查中病变的形态及颜色、病变的大小及部位进行相应记录。胃肠镜系统采用DM2000光学显微镜(德国莱卡公司生产)，对组织形态学特点进行观察。取患者病理活检，使用质量浓度为100 g/L的中性甲醛液固定标本，使用常规石蜡进行处理包埋，切成小片，厚度为4 μm，病理切片通过SP法(免疫组织化学法)进行染色，阴性对照选择磷酸盐缓冲液(PBS)，阳性对照选择已知阳性切片，观察显微镜下结果。

阳性：准确定位CgA、Syn、NSE、CD56阳性表达；肿瘤细胞核中具有Ki-67表达，选择表达最强的区域，计数应不低于50个高倍视野，阳性率计数应介于500～2 000个细胞。

1.3评价指标(1)通过内镜检查及病理学检查结果观察瘤体颜色形态；(2)检测29例患者AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn、NSE、CD56及核抗原(Ki-67)在肿瘤细胞中表达的情况。

2 结果

2.1内镜检查结果胃肠道NEN的29例患者均为单发，其中23例(79.31%)直径<2 cm，6例(20.69%)直径≥2 cm；瘤体颜色呈灰白色、灰褐色、灰黄色或黄色。内镜检查结果表现为：黏膜下见肿物标志物，并出现向肠腔凸起现象，10例(34.48%)表现为广基隆起，6例(20.69%)表现为亚蒂状隆起，5例(17.24%)表现为结节状隆起，质地均较硬，容易推动；内镜下表现为表面糜烂、溃疡3例(10.34%)；表现为隆起不规则1例(3.45%)，环2/3周肠腔，质地较硬，不易推动，表面呈现出血和溃疡；广基息肉样隆起2例(6.90%)，与周围组织粘连，不易推动；2例(6.90%)阑尾部NET的位置均处在盲端位置，不经意发现于对切除的阑尾标本开展的病理检查中，有白色结节或者黄色结节，边界清楚但不具有包膜。NEC位于直肠或结肠及胃或食管，肿物呈溃疡型，界限不清晰，质地偏硬或中等偏硬，切面为灰白色，底部呈现凹凸不平，边界有隆起现象；4例(13.79%)NEC位于胃、直肠，属于隆起型肿物，管腔被阻塞，表面溃疡、出血、质地较脆。2例(6.90%)MANEC位于大肠，属于溃疡型肿物，表面出血，质地糟脆。

2.2病理学检查结果胃肠道NET细胞结构呈小巢状、结节状、岛屿状、梁状及条带状排列；肿瘤细胞大多呈现为中等大小的多边形或圆形及卵圆形，形态均匀一致；细胞核呈圆形或卵圆形，嗜酸性胞浆，大小和形态均匀规整，呈略粗颗粒状染色质，核仁通常并不突出，较少或基本观察不到肿瘤细胞核分裂象；未发现坏死肿瘤组织，肿瘤细胞巢外周众多小血管，此外还有或多或少的纤维间质(见图1～7)。胃肠道NEC由大片梁状、巢状或层状细胞组成，排列较紊乱；小细胞NEC由小到中等大小细胞组成，细胞形态有圆形或卵圆形，胞浆稀少，核呈梭形，染色质呈颗粒状，核仁并不突出显示，多见核分裂象，常见坏死；大细胞NEC肿瘤细胞具有丰富的胞浆，大小超过3个淋巴细胞，染色质属于粗颗粒状，多为泡状核，核仁清晰可见，常见核分裂象及坏死(见图8～10)。胃肠道MANEC包括经典腺癌和上皮性肿瘤，这两种成分每种均大于30%。经典腺癌由腺管形成，上皮性肿瘤具有NEN形态特点(见图11～13)。

图1NET(G1)：大小、形态较一致的肿瘤细胞排列呈巢状(100×)；图2NET(G1)：肿瘤细胞CgA阳性，周围黏膜腺体阴性(100×)；图3NET(G2)：肿瘤细胞排列呈巢状，核出现轻度异型性(100×);图4NET(G2)：高倍放大，核轻度异型，核分裂象低(400×)；图5NET(G2)：肿瘤细胞Syn阳性(100×)；图6NET(G2)：肿瘤细胞CgA阳性(100×);图7NET(G2)：肿瘤细胞Ki-67>2%(100×)；图8NEC：肿瘤细胞异型性明显，核分裂象易见(100×)；图9NEC(高倍)：肿瘤细胞似燕麦状，染色质粉尘状，核仁明显(400×)

Fig1GastrointestinalNET(G1):tumorcellswiththeuniformsizeandshapewerearrangedinnest(100×);Fig2GastrointestinalNET(G1):tumorcellswerepositiveforCgAandnegativeforsurroundingmucosalglands(100×);Fig3GastrointestinalNET(G2):tumorcellsarrangedinnestsandthenucleusshowedslightatypia(100×);Fig4GastrointestinalNET(G2):highmagnification,thenucleusshowedmildatypiaandlowmitoticfigures(400×);Fig5GastrointestinalNET(G2):tumorcellspositiveforSyn(100×);Fig6GastrointestinalNET(G2):tumorcellspositiveforCgA(100×);Fig7GastrointestinalNET(G2):tumorcellsKi-67>2% (100×);Fig8NEC:tumorcellatypiawassignificant,andmitoticfigureswaseasytobeobserved(100×);Fig9NEC(highpower):tumorcellswereoatshaped,chromatinwasindust,andnucleoliwasobvious(400×)

2.3免疫组化结果AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn、NSE、CD56的阳性率分别为96.77%、80.65%、77.42%、88.71%、53.23%、79.03%。其中3例(10.34%)存在1种神经内分泌标记物阳性，16例(55.17%)同时存在2种神经内分泌标记物阳性，10例(34.48%)同时存在3种神经内分泌标记物阳性，所有病例中均至少有1种神经内分泌标记物表达。胃肠道NET核抗原(Ki-67)阳性指数≤20%，NEC、MANEC核抗原(Ki-67)阳性指数>20%。

图10NEC：肿瘤细胞CgA阳性(100×)；图11MANEC：肿瘤组织内可见腺癌及神经内分泌癌两种成分(40×)；图12MANEC：腺癌部分，肿瘤细胞排列成腺管状(100×);图13MANEC：神经内分泌癌部分，肿瘤细胞呈巢团状，异型性明显，见坏死(100×)

Fig10NEC:tumorcellspositiveforCgA(100×);Fig11MANEC:twocomponentsofadenocarcinomaandneuroendocrinecarcinomacouldbeobservedintumortissues(40×);Fig12MANEC:tumorcellsofadenocarcinomaarrangedinatubulargland(100×);Fig13MANEC:inneuroendocrinecarcinoma,thetumorcellswerenest-likewithobviousatypia,andnecrosiscouldbeobserved(100×)

3 讨论

医学界在之前很长一段时间对NEN未达到充分认识，命名和分类均存在多处混乱。以往此类肿瘤均被习惯统称为“类癌”，肿瘤起源、激素分化活性等生物学行为均未得到明确反映，这就导致早期诊断率较低，患者一旦发生转移则预后较差[9]。

胃肠道NEN在消化系统任何部位均可出现，NEN G1是一种潜在的恶性肿瘤，其生长缓慢、病程较长，预后较好，给予早期诊断和早期治疗能明显提高患者生存质量及生存率[10]。NEN G1级起病隐匿，且不具有典型的临床症状，细致的内镜检查是提高病变检出率最为有效的方法。此次研究过程中，多数患者出现黏膜隆起性病变，易和腺瘤、脂肪瘤或息肉等发生混淆，进而导致误诊及错诊的发生。实际的临床诊断中，正确评价病变位置及内镜下表现特点，是提高诊断准确率的关键。对于内镜下显示病变部位呈黏膜隆起性，特别是质地表现明显较硬的情况，联合内镜结果可将其初步诊断为胃肠道NEN。NEN病灶多位于黏膜固有层或黏膜下层中，表面多被正常黏膜覆盖，非常容易漏诊，为此，在病理活检时应至少提取到黏膜下层才具备诊断价值[11]。如果对这种肿瘤在内镜下的呈现特点没有充足的认识，不具备较强警慑性，就非常容易影响诊断。此次研究过程中，所有患者均表现为隆起型或者溃疡型肿物围绕管腔生长，可能同时伴随出血、坏死及质地糟脆，在内镜下较难与普通腺癌、淋巴瘤区别，因此，内镜医师取材非常关键，还要依赖病理医师精确诊断。

临床上，主要通过细胞坏死、核分裂象及异型程度等方面鉴别NET和NEC，如果在显微镜下即显示一定的结构排列，诊断中就应排除NET的可能[12]。NET境界清晰可见，极少出现坏死现象；NEC和MANEC与NET发病部位一致，细胞以浸润性方式进行生长，内分泌特征明显可见，血管坏死或浸润的区域极为明显可见[13]。对于典型NEN，由于其形态学表现较为独特，因此临床上鉴别具有一定难度：对于分化极差的肿瘤细胞，就很难与低分化癌相区分；对于肿瘤分化良好的患者，则易与正常腺体相混淆[14]。目前临床上用免疫组织化学染色法对NEN进行鉴别。CgA出现在神经元和神经内分泌细胞的分泌囊泡中，其含有的囊泡数量随着所处神经内分泌细胞不同而显现出数量上的差异[15]。Syn在神经元细胞、神经内分泌细胞及某些非神经内分泌组织中都存在，诊断的特异性较低；CD56属于糖蛋白的一种，具有细胞识别及迁移、细胞聚集、促进肿瘤浸润性生长的作用[16]。医学专家也推荐免疫组化辅助诊断NEN不可替代，CgA、Syn要成为必检项目，而NSE、CD56由于抗体特异性不高，可作为可选检测项目[17]。NSE、CgA、Syn、CD56对肿瘤组织的神经内备泌分化作用具有一定影响，Ki-67表达对NEN分类具有帮助性。

总之，NEN缺乏典型性的临床表现，通过内镜不能对其进行确切诊断，但其病理组织学特异性较为明显，AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn等免疫组化检测对病理诊断起到重要辅助作用。