血常规不常用指标预测急性胰腺炎严重程度的价值

张 艺，冯志松

1.四川大学华西广安医院消化内科，四川 广安 638500； 2.川北医学院附属医院消化内科

根据2012年新亚特兰大修订分类[1]将急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)分为轻症AP(mild acute pancreatitis, MAP)，中度重症AP(moderate severe acute pancreatitis, MSAP)和重症AP(severe acute pancreatitis, SAP)，其中10%～20%的AP患者可发展为SAP，病死率高达10%[2]。在选择合适的治疗及预防全身并发症的时候，AP的早期预测非常重要[3]。临床上有多种评估AP严重程度的指标，如APACHE Ⅱ、BISAP、Ranson评分系统及CT、Balthazar分级等，虽然这些评分灵敏度及特异度较高，但涉及项目繁多，操作性较差，所需时间较长，不利于临床医师对病情进展作出快速的判断。血清炎症介质，如白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，虽能早期预测AP患者全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)[4]，但这些指标检测复杂，难以在临床诊疗中广泛使用。寻求简单、快速、实用的预测指标，具有实际临床意义。

1 中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)

外周血嗜中性粒细胞和淋巴细胞是两种重要的炎症标志物。AP患者主要表现为持续存在的全身炎症反应综合征，并逐渐演变为器官功能障碍，研究[5]发现，NLR可作为一项快速、简便的指标反映患者全身炎症反应的水平，国外已有报道[6]，NLR较白细胞总数更能预测AP患者入住重症监护病房(ICU)的天数。AP时中性粒细胞在趋化因子的作用下在胰腺局部大量聚集，通过与内皮细胞的黏附导致微血管淤滞及血栓形成，加剧胰腺微循环障碍。另外，活化过程中的中性粒细胞产生大量的氧自由基和蛋白水解酶，是胰腺和周围组织损伤的直接原因，并进一步扩大炎症级联反应，导致全身多处器官损伤，甚至诱发MODS，加重AP的严重程度[7]，同时因外周血淋巴细胞大量凋亡，导致外周血淋巴细胞减少，减少的数量与疾病的严重程度密切相关[8]。因此，中性粒细胞和淋巴细胞在AP发生时期变化趋势正好相反，且均反映了疾病的严重程度。但两者数值易受多种因素影响，故国外学者[9]逐渐意识到NLR的诊断价值，认为其可能比WBC或单独嗜中性粒细胞和淋巴细胞计数更能准确预测疾病的不良结果。故NLR可以更准确地反映AP炎症反应的水平，及预测疾病的严重程度[10]。周天昀等[11]通过观察轻、中、重度AP患者血NLR在入院后第1天、第7天及出院时的动态变化，发现在入院后的第1天及第7天，NLR水平SAP组>MSAP组>MAP组，第7天时，MAP组及MSAP组的NLR均有显著性下降，而SAP组下降不明显，且仍保持较高水平，这可能是导致SAP组病情严重程度加重的原因，进一步研究发现，NLR水平与APACHE Ⅱ评分、住ICU时间及住院时间呈正相关。国外学者SUPPIAH等[10]用入院第1天的NLR水平预测SAP，其诊断的ROC曲线下面积为0.764，敏感度、特异度分别为86.4%、50.0%，说明NLR在早期预测AP严重程度上具有一定的临床价值。胡秦妮等[12]利用ROC曲线检验NLR预测AP严重程度的价值时，ROC曲线下面积的值更高，ROC曲线下面积为0.845，敏感度和特异度分别为80.0%、86.7%，周天昀等[11]测出的ROC曲线下面积为0.876，敏感度、特异度分别为84.1%、79.6%。由于NLR在患者入院查血常规时即可获得，具有简单、方便、经济等优点，因而值得在临床上推广应用。

2 红细胞比积(HCT)

SAP早期阶段主要由于活化的胰酶、大量的血管活性因子、SIRS使毛细血管通透性增加，引起大量血浆外渗、血液浓缩、微循环障碍，导致血容量相对不足，对全身器官功能造成严重打击。血液浓缩致HCT明显升高，进一步造成胰腺的灌注减少，加重缺血和坏死，此时若未早期干预可逐渐进展为SAP。HCT是静脉补液指标，SAP患者血液浓缩时死亡率会明显增加，早期快速静脉补液以稳定患者血流动力学，恢复足够的有效血容量来降低HCT，可改善AP患者的预后，因此，HCT被认为是预测AP患者严重程度的主要指标[13]。但早期快速、大量扩容的直接表现是HCT迅速降低和第三间隙的液体潴留加重[14]，故HCT还可为控制性液体复苏提供合理的依据，以合适的液体量即可达到复苏目的，避免了SAP患者早期大量盲目补液带来的一系列缺点，改善SAP患者转归。陈润浩等[15]通过对75例AP患者发病24 h内的HCT水平分析，得出SAP组HCT较MAP组明显升高，ROC曲线预测SAP曲线下面积为0.690，cut-off值为0.430，其诊断SAP的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为49.57%、80.23%、40.35%和85.26%，表明HCT对评估SAP有较高的阴性预测值和特异度。国外也有学者报道AP患者血HCT水平可预测疾病严重程度，其中，FERREIRA等[16]通过Meta分析得出，HCT≥0.440可作为预测SAP的重要临床指标。SHAH等[17]研究得出，HCT平均值分别为SAP组(0.459)>MSAP组(0.410)>MAP(0.355)，得出HCT≥0.440，24 h后未能下降，与胰腺坏死有关，预示器官功能衰竭。DENG等[18]通过对比研究得出，HCT在入院48 h内预测SAP的ROC曲线下面积为0.682，入院48 h内HCT平均值分别为SAP组(0.465)>MSAP组(0.440)>MAP组(0.435)。故而可以使用HCT作为有用的非侵入性生物标志物，无需额外的费用，将AP患者入院后是否伴有血容量不足、血液浓缩以致器官衰竭区分开来。

3 红细胞分布宽度(RDW)

RDW是反映外周血中未成熟红细胞增多导致的红细胞大小不均一性，及测量红细胞体积异质性大小的参数，在血液科常用于贫血的诊断及鉴别诊断。近年来，RDW在危重疾病方面受到广泛关注。大量研究[19-21]显示，RDW不仅在血液系统疾病中应用广泛，而且高水平RDW与严重心血管疾病、重症感染、肾功能衰竭等疾病密切相关及与ICU患者预后不良有独立相关性，可作为危重疾病风险评估和预后的有效、独立预测因子。RDW作为预测AP严重程度的危险因子，极大可能与AP时全身炎症反应及氧化应激有关。首先，AP时炎症反应[22]影响人体骨髓造血功能，抑制促红细胞生成素(EPO)的产生和释放，从而抑制红细胞成熟，故大量未成熟的红细胞进入血液循环，其次，氧化应激影响红细胞的半衰期，缩短红细胞存活时间，促进未成熟的红细胞进入血液，两者相互协同从而导致RDW增大[23]。汪俏妹等[24]研究结果显示，AP患者的RDW明显高于非AP患者，且RDW的水平SAP组>MSAP组>MAP组，ROC曲线预测SAP曲线下面积为RDW(0.801)>Glu(0.658)>Ca+(0.227)，RDW预测SAP的准确度高于临床常用指标血Glu及血Ca+，故RDW可用于预测AP的严重程度。王箴等[25]监测患者第1天RDW值判断患者死亡预后的ROC曲线下面积为0.773，cut-off值为14.8%。栾兴伟等[26]研究发现，AP死亡组RDW值为15.7%，高于AP生存组的13.3%，RDW值诊断AP死亡风险的ROC曲线下面积为0.835，并以RDW≥14.5%作为预判AP死亡风险指标的cut-off值，其敏感度为71.43%，特异度为89.40%。同时，YAO等[27]测出其ROC曲线下面积为0.846，cut-off值为14.2%，预测死亡率的灵敏度和特异度分别为75.0%和89.8%，并总结出RDW值越高的AP患者，其入住重症监护室率及死亡率越高。但是，HU等[28]通过对纳入的162例AP患者研究发现，在医院死亡的17例AP患者中，RDW值明显较高，以15.1%为临界值，但RDW的AUC预测医院死亡为0.66，测出值相对较低。KILIÇ等[29]的研究结果也表明，MAP和SAP患者入院时RDW值有显著差异，RDW>14.8%，与患者死亡有一定的相关性，其预测SAP的AUC为0.648。虽然不同学者研究结果有一定差异，但总的趋势是RDW值越大，预示AP越严重。UÇAR KARABULUT等[30]进一步研究表明，当AP患者的病情好转，炎症状态减轻后，RDW值也随之明显下降。综上，RDW不但可作为评价AP严重程度的有效临床检验指标，且检测简便、高效、低成本、技术成熟，值得在临床上推广应用。

4 平均血小板体积(MPV)

MPV是全血细胞计数的一个参数，无需额外的费用即可评估，临床上往往会被医师忽略。它不仅反映血小板大小，而且也是血小板功能及活力的指标，研究[31]证实，MPV被认为是在炎症性疾病和血栓形成中反映血小板功能的重要指标。AP是由氧化应激、大量细胞因子及炎性介质释放引起组织损伤的炎性过程，在这一过程中，全身炎性反应使血小板活化，导致MPV增加，病情严重时血小板消耗增加，骨髓释放大量未成熟血小板导致MPV进一步升高，大体积的血小板激活后可释放更多的活性物质，促进血栓形成，导致微循环障碍，从而进一步加重病情恶化。AKBAL等[32]研究表明，AP患者入院时MPV(8.6±1.4)fL明显高于对照组，且与病情严重程度呈正相关。张梦然等[33]研究发现，SAP组(12.5±0.4)fL入院时MPV较MAP组(10.9±0.5)fL明显升高，SAP组中，MPV在入院后第3天较入院时进一步升高，至入院第5天、第7天逐渐下降，MPV在病程中各时间点与MAP组比较均显著升高，从而得出MPV升高可作为AP患者病情严重程度评估及临床疗效判断的又一重要参考依据。然而，最新研究[34]得出相反结果，入院后第1天，MPV以6.65 fL作为最佳临界值，MPV水平SAP组明显低于非SAP组，其ROC曲线预测SAP曲线下面积为0.716，总体灵敏度为91.8%，特异度为47.4%，优于传统标记WBC(AUC=0.700)和LDH(AUC=0.697)的灵敏度。此外，MPV水平SAP低于MAP且在治疗后反而更高，这与OKUTURLAR等[35]和ERBIS等[36]描述的结果一致。然而，不同学者研究得出相反结果的具体原因不明，AP患者入院时MPV是否升高及SAP患者是否明显高于MAP者，还需大量临床研究予以证实。

随着科学技术的发展，我们对AP发病机制的认识不断加强，但对严重疾病的实验室诊断仍然还有很长的路要走，到目前为止尚未有一个快速、准确的实验室检测指标可用于AP的早期诊断，并预测AP的严重程度。本文通过对文献资料的总结分析认为，血常规作为入院时必查项目，临床医师往往关注的是白细胞计数、血红蛋白、血小板等结果，往往忽略了其不常用指标的临床价值，本研究发现，NLR、HCT、RDW、MPV等不常用指标对于早期预测AP患者严重程度具有重要意义，值得临床医师重视。