71例克罗恩病住院患者临床特点分析

王 玥， 姜相君

青岛市市立医院消化内二科，山东 青岛 266000

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是一种非特异性炎症性肠道疾病。目前发病原因不明确，CD病变范围可从肠道黏膜累及肠道浆膜层，病变可呈阶段性分布，且可累及口腔至结肠全消化道的任何部位，累及病变部位以末端回肠和近端结肠最为常见。目前CD主要以内科治疗为主。本研究通过对青岛市市立医院近10年CD患者进行分析，对CD临床特点及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2007年1月1日至2017年1月1日在青岛市市立医院各科室住院的71例CD患者临床资料，所有患者均符合中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的炎症性肠病诊断标准[1]。

1.2方法使用青岛市市立医院病历系统，以“克罗恩病”为主要诊断搜索2007年1月至2017年1月在青岛市市立医院各科室住院的CD患者临床资料，采用自行设计的CD临床资料调查表收集相关数据，合并多次住院的同一患者，排除诊断不明、诊断错误、信息收集不全的患者，信息收集内容包括一般个人信息、临床表现、并发症、结肠镜表现、实验室检查、治疗措施等。

2 结果

2.1临床资料一般特征共纳入71例CD患者，男44例，女27例。CD患者确诊年龄(44.1±17.0)岁(14～81岁)，男性年龄(42.3±16.7)岁，女性年龄(47.0±17.6)岁。其中吸烟者36例，男34例、女2例，有吸烟史20年以上者20例，10～20年者13例，10年以下者3例。有肿瘤家族史12例(男8例、女4例)，有阑尾炎病史9例(男6例、女3例)，有胆囊炎病史14例(男8例、女6例)，胆囊结石6例(男4例、女2例)，结肠息肉11例(男8例、女3例)，胃息肉3例(男2例、女1例)。

2.2临床表现和并发症71例患者主要临床表现为腹痛59例，腹泻14例，血便8例，有恶心、呕吐者4例，发热19例，肠梗阻7例，腹部包块12例，肛周病变2例，肠瘘2例。伴干燥综合征1例，牛皮癣1例，白癜风1例，系统性红斑狼疮1例，关节炎2例，口腔溃疡3例。71例患者蒙特利尔分型中以回结肠型及结肠型为主，多数患者为非狭窄非穿透型病变(见表1)。

表1 71例住院患者蒙特利尔分型Tab 1 Montreal classification of 71 inpatients

2.3实验室检查结果71例患者中有不同程度的贫血40例(轻度贫血29例、中度贫血10例、重度贫血1例)，白蛋白降低25例，C反应蛋白升高43例，血沉升高41例，白细胞升高15例；有39例行免疫球蛋白检查，其中IgM升高2例，降低2例，IgG升高4例，降低6例，IgE升高9例，降低1例，正常15例。有30例行蛋白电泳，a1升高18例，a2升高9例，β升高7例，γ升高6例，正常3例。

2.3.1 贫血特点：40例(56.3%)患者不同程度的贫血。性别差异：女性CD患者血红蛋白为(108.0±21.9)g/L，男性为(119.8±22.2)g/L，差异有统计学意义(t=2.189，P<0.05)。女性CD患者贫血发生率为59.3%(16/27)，男性为54.5%(24/44)，差异无统计学意义(χ2=1.51，P=0.697)。确诊年龄：A1、A2、A3型患者的贫血发生率分别为50.0%(1/2)、51.6%(16/31)和60.5%(23/38)，差异无统计学意义(P=0.746)。病变部位贫血发生率分别为：L1型53.8%(7/13)、L2型42.3%(11/26)、L3型57.1%(16/28)、单独累及上消化道50.0%(2/4)、L4型40.0%(4/10)。病变行为贫血发生率：B1型44.7%(17/38)、B2型69.0%(20/29)、B3型75.0%(3/4)。

2.3.2 血脂特点：71例患者中，甘油三酯升高14例，甘油三酯降低8例，胆固醇升高5例，胆固醇降低18例。71例患者甘油三酯(1.193±0.56)mmol/L，胆固醇(4.37±1.28)mmol/L。女性CD患者甘油三酯为(1.34±0.58)mmol/L，男性为(1.10±0.54)mmol/L，差异无统计学意义(t=0.824，P=0.172)；女性CD患者胆固醇为(4.61±1.54)mmol/L，男性为(4.21±1.07)mmol/L，差异无统计学意义(t=0.265，P=0.295)。8例甘油三酯降低的患者中，L1型23.1%(3/13)、L3型17.9%(5/28)。14例甘油三酯升高的患者中，L1型7.7%(1/13)、L2型23.1%(6/26)、L3型14.3%(4/28)、L4型30.0%(3/10)。5例胆固醇升高的患者中，L1型7.7%(1/13)、L2型7.7%(2/26)、L4型20%(2/10)。18例胆固醇降低的患者中，L1型30.8%(4/13)、L2型15.4%(4/26)、L3型 25.0%(7/28)、L4型30%(3/10)，各部位胆固醇平均值分别为：L1型(4.05±1.31)mmol/L、L2型(4.97±1.37)mmol/L、L3型(3.98±1.07)mmol/L、L4型(4.41±1.21)mmol/L，差异无统计学意义(P=1.616)。L2型与L3型间差异有统计学意义(P=0.038)。

2.3.3 按疾病活动度评分(Harvey-Bradshow index HBI)：71例患者中缓解期19例(26.8%)，中度活动期31例(43.7%)，重度活动期21例(29.6%)。HBI与C反应蛋白、红细胞沉降率呈正相关(P<0.05)，与血红蛋白、白蛋白、胆固醇呈负相关(P<0.05)，与甘油三酯、白细胞无相关性(P>0.05)(见表2)。

表2 HBI与实验室指标之间的相关分析Tab 2 Relationship between HBI and laboratory indexes

2.4内镜检查71例患者中，回盲瓣溃疡或变形14例(19.7%)，阶段性病变27例(38.0%)，纵行溃疡21例(29.6%)，铺路石样改变20例(28.2%)，阿弗他溃疡25例(35.2%)，肠腔狭窄17例(23.9%)，结节样增生或息肉样改变11例(15.5%)。简化CD内镜评分(SES-CD)与C反应蛋白呈正相关(r=0.331，P<0.01)，与红细胞沉降率呈正相关(r=0.338P<0.001)，与血红蛋白呈负相关(r=-0.559，P<0.01)，与白蛋白呈负相关(r=-0.563，P<0.01)。

2.5治疗71例CD患者中，42例(59.2%)应用氨基水杨酸制剂治疗，49例(69.0%)应用激素治疗，应用英夫利昔单抗治疗10例(14.1%)，应用免疫抑制剂治疗13例(18.3%)，联合用药32例(45.1%)，5例(7.0%)患者行手术治疗。

3 讨论

随着我国人民生活水平的提高及生活环境的改变，国内CD发病率呈增加趋势，通过对我院CD患者的回顾分析发现，随着时间的推移，CD的发病率显著增加，与国内现状吻合。纳入研究的71例CD患者中，男女比例为1.62∶1，与2012年中国炎症性肠病协作组资料显示的1.5∶1相近[1]。在中国，CD确诊的平均年龄比溃疡性结肠炎早10年，中国大陆发病的高峰年龄相比其他国家更大。有研究[2]显示，西方国家CD的年龄分布呈双峰模式，在日本及香港也存在第2个小高峰，年龄分别是60～64岁、45～54岁，但中国大陆并未发现。CD的发病与遗传、环境、微生物致病原等因素有关，青岛是一个海滨城市，出现2个高峰可能与青岛地区环境因素、饮食习惯等因素有关。纳入研究的患者中，36例有吸烟史，多数为男性，且烟龄较长，CD在男女之间发病率可能与男女吸烟率的差异有关，研究[3]表明，吸烟是CD的独立危险因素，在中国也是如此。吸烟可影响CD的病程，吸烟的CD患者相比结肠和回结肠，回肠更易受累，且更易发生肠腔狭窄及穿孔，而不是单穿的肠道炎症。71例患者中20例既往患有肠道疾病，其中有阑尾炎病史者9例，有研究[4]显示，阑尾切除术是CD发生的一项危险因素，但是儿童在10岁以前行阑尾切除术却不容易发生CD，有阑尾穿孔病史的CD患者需要更积极的治疗，肠切除的次数至少是其他人的2倍。CD患者缺乏特异型的临床表现，在此次研究中，71例CD患者中最常见的症状为腹痛，其次为腹泻、发热，血便较少，可能与人们健康意识的提高、胃肠镜检查应用等因素有关，少数患者因肠梗阻、消化道出血、肛瘘等作为首发症状就诊，这可能与CD临床症状不典型、进展缓慢未予以重视等因素有关。本研究中按照蒙特利尔分型，病变部位以回结肠型(L3型)及结肠型(L2型)为主，与多项亚洲及西方CD研究[5]结果相近。本组有5.6%的病变单独累及上消化道，共14.1%的患者伴有上消化道受累，与LEONG等[6]的报道一致，比例高于西方国家。在疾病行为方面，本研究以B1型为主，与杨荣萍等[7]对南方地区369例CD患者回顾性研究的结果相似。CDAI评分是评估CD活动度最常用的评价指标，HBI是一种简化的CDAI评分，其与CDAI有很好的相关性，本组患者根据HBI评分，多数患者为中-重度活动。

实验室检查项目中，本次纳入研究的患者贫血发生率较高(56.3%)，贫血程度以轻中度为主，且贫血发生率在年龄、性别方面无明显差异。不同病变部位的患者其贫血发生率存在差异。多部位受累的患者贫血发生率较高，且L4型患者的贫血发生率较高，可能与累及十二指肠影响铁吸收有关。有穿透及狭窄疾病行为的患者贫血发生率较非狭窄非穿透型发生率高。此外，HBI与血红蛋白呈负相关。本组患者中，少数患者血脂升高，其中以甘油三酯升高居多，胆固醇降低的患者多于胆固醇升高的患者，且血脂与性别之间差异无统计学意义。病变部位不同的患者其血脂水平存在差异，L1型及L3型患者血脂降低发生率较高，这可能与肠黏膜淋巴管阻塞、肠道菌群失调影响脂质吸收有关。HBI与C反应蛋白、红细胞沉降率呈正相关，与血红蛋白、白蛋白、胆固醇呈负相关，但相关系数均小于0.5，相关性不大。C反应蛋白、红细胞沉降率作为反映炎症程度及组织损伤程度的指标可受多种因素影响。HBI与血红蛋白、白蛋白、胆固醇呈负相关，可能与各种营养成分长期摄入不足，炎症活动影响红细胞生成原料的吸收，铁的吸收、代谢及促红细胞生成素生成减少，干扰红细胞生成和缩短红细胞寿命等有关[8]。

目前多数患者仍以电子肠镜检查、胶囊内镜、CT检查等为主，患者有阶段性病变、铺路石样改变、肠腔狭窄、结节样增生或息肉样等改变，多种检查相结合可判断患者的病变范围、并发症等，更好地提供临床诊疗依据。纳入研究的患者中多数以内科治疗为主，仅5例患者行外科手术治疗，手术原因有：肠梗阻2例、穿孔和肠瘘3例。42例患者应用氨基水杨酸制剂治疗，目前氨基水杨酸类药物主要用于CD轻中度患者。49例患者应用激素治疗，糖皮质激素是诱导活动期CD缓解的一种高效药物。研究[9]表明，应用英夫利昔可有效诱导缓解，维持临床缓解率，可用于糖皮质激素依赖的患者。本组有10例患者应用英夫利昔单抗治疗。应用免疫抑制剂治疗13例，免疫抑制剂通过抑制腺嘌呤和鸟嘌呤的合成，进而抑制DNA及蛋白质的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，产生免疫抑制。联合用药32例，其中糖皮质激素联合5-氨基水杨酸28例，英夫利昔单抗联合免疫抑制剂3例。治疗方案的不同，与患者疾病活动度、发病部位、经济状况等有密切关系。

本次研究仅纳入我院部分信息完善的CD患者，在患者选择方面不可避免地存在偏倚，不能完全代表整个地区CD整体人群的特征，研究结果需大样本研究的进一步证实。本研究CD患者的发病特点可能与青岛的环境、生活方式、蛋白质丰富的饮食习惯及医疗资源的分配等多种因素有关。