足月妊娠三种引产方法的临床效果比较

王少瑜，陈一红 (福建医科大学附属第一医院妇产科，福建 福州 350004)

妊娠晚期引产(孕28周以上)是终止妊娠的常用方法，由于胎儿已接近成熟，决定引产能否成功的重要因素为宫颈的情况，宫颈成熟度不够，往往导致引产失败，而宫颈成熟后进行引产，大多可以阴道分娩。既往，传统的引产方法是缩宫素引产，近年来推广的水囊引产通过机械性刺激宫颈管，使宫颈局部前列腺素类的物质合成与释放增多，从而达到促宫颈成熟的目的。本研究采用回顾性研究方法，比较了三种引产方法，即COOK双球囊导管、Foley’s导尿管(单球囊导管)和缩宫素在足月妊娠引产中的临床效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2015年10月～2017年6月在我院住院治疗并具备引产指征的200例患者作为研究对象，年龄22～43岁，平均(31.3±5.2)岁。纳入标准:所有孕妇均为单胎头位，孕周37～42周，胎膜完整，无规律宫缩，宫颈Bishop评分≤7分，白带常规、心电图及血常规正常，NST为I类，估计胎儿体质量2 500～4 000 g。排除标准:无阴道分娩禁忌证，无严重的妊娠合并症及并发症，无阴道炎性反应，无青光眼、哮喘等前列腺素类药物禁忌证。将200例符合标准具备引产指征的孕妇分为三组:A组(40例，采用COOK球囊为引产方式)、B组(80例，采用Foley's导尿管为引产方式)、C组(80例，采用小剂量催产素为引产方式)。并对入选的孕妇最终妊娠结局进行追踪。

1.2 方法:孕妇先由医生经阴道检查并行宫颈评分及骨盆内测量。

1.2.1 A组:COOK球囊引产法:孕妇排空膀胱后，取截石位并常规碘伏消毒，将双球囊导管远端置入宫颈，使之均通过宫颈管，扩张球囊后将球囊往后拉直至子宫球囊紧贴住宫颈内口，使阴道球囊暴露于宫颈外口。将导管近端固定在孕妇的大腿内侧。最长留置时间12～14 h。结果:①进入产程:球囊留置时间不到12 h，出现规律宫缩及宫口扩张，球囊自然脱落，送入产房监测产程进展;②若胎膜自破，则取出水囊;③阴道分娩率;④引产至临产球囊留置时间达到12 h，无宫缩或宫缩不规则，水囊仍未自行脱出，则取出球囊予小剂量催产素引产。

1.2.2 B组:Foley’s导尿管引产法:孕妇排空膀胱后，取截石位，外阴、阴道消毒，窥阴器暴露宫颈消毒，无齿卵圆钳夹取Foley’s导尿管，沿宫颈侧壁缓慢放入宫颈约6 cm，注意避开胎盘附着方向，通过尿管末端注入生理盐水150 ml，轻轻牵拉导管未见明显脱出，导管末端固定在孕妇大腿内侧。孕妇可自由体位，活动不受限制。结果:①进入产程:球囊留置时间不到12 h，出现规律宫缩及宫口扩张，球囊自然脱落，送入产房监测产程进展;②若胎膜自破，则取出水囊;③若次日晨仍无宫缩或宫缩不规则，则予小剂量催产素引产，球囊留置时间最长不超过24 h。

1.2.3 C组:催产素引产方法:将缩宫素2.5 U加入5% 的葡萄糖溶液500 ml中，从8滴/min开始，逐渐加量直至维持有效宫缩［间歇2～3 min，每次宫缩持续40 s以上，宫缩压力为50～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)］，最快滴速不超过45滴/min。对未出现规律宫缩者至当晚21:00停药，停药后再次行宫颈Bishop评分。次日重复用药，加大浓度(缩宫素3.0 U)，由助产士专人监护，最多用药3 d，若3 d未临产视为引产失败。

1.3 临床结果测定:①引产前后宫颈评分;②促宫颈成熟有效率。促宫颈成熟疗效评价:显效、有效、无效。显效:引产后宫颈Bishop评分提高＞2分;有效:宫颈Bishop评分提高1～2分;无效:宫颈 Bishop评分提高 ＜1分。总有效率 =时间;⑤第一产程时间;⑥产后出血情况:阴道分娩胎儿娩出24 h内出血超过500 ml，剖宫产超过1 000 ml;⑦新生儿窒息情况:新生儿出生后1～5 min Apgar评分≤7分为窒息;⑧产褥感染。

1.4 统计学方法:所有数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差()表示;采用t检验，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组促宫颈成熟效果比较:引产后，A组、B组及C组整体比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且引产后A组bishop评分值最高;三组术后促进宫颈成熟方面，A组显著优于B组与C组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 三组分娩方式比较:A组、B组在阴道分娩率上均高于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 三组分娩情况比较:三组经阴道分娩的产妇，在引产至临产时间、第一产程时间上比较，A组、B组在引产至临产时间、第一产程时间上均短于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且A组显著短于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 三组不良结局比较:三组在产后出血、新生儿窒息、产褥感染的比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表1 三组孕妇引产前后宫颈成熟情况比较

表2 三组分娩方式比较［例(%)］

表3 三组分娩情况比较

表4 三组不良结局比较［例(%)］

3 讨论

传统的引产方法是催产素引产，但单用催产素，引产效果较差，考虑原因有:①催产素起作用必须与催产素受体结合，入选产妇宫颈Bishop评分≤7分，宫颈不成熟，而催产素受体在宫颈分布量少，所以对宫颈的直接作用小，仅能通过刺激蜕膜合成前列腺素促宫颈成熟;②引产能否成功还取决于子宫对缩宫素的敏感度，而诱发有效宫缩的缩宫素浓度个体差异较大，引产时间延长;③长时间的缩宫素滴注，常需用药1～3 d，孕妇不能自由活动，易致身心疲劳，消磨了阴道试产的意志力;产后还容易导致宫缩乏力、产后出血［1］;④胎儿在长时间宫缩刺激下，易发生胎儿宫内缺氧甚至胎儿宫内窘迫。

Foley’s导尿管是在宫颈内口上形成一个低位水囊，COOK球囊则是在宫颈内外形成双球囊，这两种引产方法通过水囊对子宫下段和宫颈产生的机械扩张力，促进宫颈管消失和宫口扩张，同时通过胎膜剥离，蜕膜变性、局灶性坏死，刺激内源性前列腺素分泌，提高胶原酶和弹性蛋白酶活性，降解宫颈胶原，促进宫颈软化成熟［2］。还可以在尚未临产的状态下宫口扩张2～4 cm［3］。随着产程进展，宫颈受球囊压迫牵拉扩张，通过神经反射，使垂体后叶释放催产素，母体血循环中催产素水平升高，促进子宫收缩不断增强，宫口扩张，球囊自行排出。过程与宫颈成熟的正常生理过程类似。这个阶段不需要专人监护，孕妇可自由活动，依从性亦好，缩短了待产时间，增强了阴道分娩的信心。文献报道，COOK球囊引产成功率为75% ～92%［4］，本研究中，COOK球囊阴道分娩率为80%，与文献报道相符。A组、B组在促宫颈成熟有效率、阴道分娩率上均高于C组。

COOK球囊的子宫球囊容积为80 ml，小于Foley’s导尿管的150 ml的球囊，胎膜与子宫下段的剥离面小，产生和释放的内源性前列腺素少，出血量少，孕妇不适感较轻微。Foley’s导尿管宫颈内口的水囊体积较大，处于游离状态，水囊容易向宫颈内口上方游走，这样不仅削弱了对宫颈的压迫作用，还增加感染的风险，甚至诱发胎盘早剥和胎先露移位［5］。而COOK球囊的双水囊相对固定，对宫颈软化效果更好。本研究中，A组在引产后宫颈bishop评分上高于B组，并且在引产至临产时间、第一产程时间上也短于B组。

Foley’s导尿管的球囊注水量为150 ml，孕妇宫口未开时，自行脱落的情况较少发生。然而，COOK球囊的子宫球囊推荐注水量为80 ml，临床上，笔者发现，对于部分经产妇置入球囊未满12 h即发现脱落，而此时常常未有规则宫缩，影响引产效果。因此，今后医务人员是否可以在COOK球囊做一些不同注水量的对照研究。此外，COOK球囊说明书上留置时间为12 h，Foley’s导尿管留置时间为24 h，是否可以在宫颈条件差，如bishop评分≤3分的患者中需要延长COOK球囊的留置时间，特别是对一些中孕引产的患者，在这方面也可以做些研究。

本研究中，三组引产方法出现的不良结局比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，因此，严格掌握适应证和规范操作，放置水囊后预防性使用抗生素，COOK球囊用于足月促宫颈成熟和引产是安全有效的，在促宫颈成熟的同时不引起过强宫缩，且不增加感染风险［6］。因不需要特别监护，减少了医护人员的工作量。后续配合小剂量催产素引产，能够缩短产程、提高阴道分娩率，在目前剖宫产率居高不降的环境中，降低剖宫产率［7－8］。同时，COOK球囊不增加产后出血的发生率、新生儿窒息率、产褥感染发生率，值得临床推广。