甲状腺手术中甲状旁腺的保护及术后低血钙的处理

靳 凯 成绥生

（内蒙古自治区人民医院肿瘤中心甲状腺肿瘤外科，内蒙古 呼和浩特 010017）

随着甲状腺疾病发病率的不断上升，尤其是分化型甲状腺癌发病率逐年升高，全甲状腺切除及中央区淋巴结清扫在临床上的应用日益增多。如何术中保护甲状旁腺，减少和避免术后低钙血症发的生，已成为学界关注的重要问题。本文对我院所接收的313例甲状腺手术患者进行分析，就甲状腺手术中甲状旁腺的保护及术后低钙血症的有关问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本文的分析对象是从2015年6月至2016年4月在我院住院治疗的甲状腺患者中随机选出313例，所有患者均行手术治疗。其中男62例，女251例。年龄20～70岁，平均年龄（51.32±10.36）岁。其中包括甲状腺恶性肿瘤133例、甲状腺腺瘤12例、结节性甲状腺肿144例、桥本甲状腺炎24例。术后出现低钙血症的患者共有50例，其中男9例，女41例。

1.2 手术方式：其中采用全甲状腺切除术26例、全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫术114例，双侧腺叶次全切术67例、单侧腺叶切术45例、单侧腺叶切除加中央区淋巴结清扫术37例、部分腺叶切除术24例。在手术过程中，均对甲状旁腺采取了保护措施。

1.3 甲状腺旁腺的解剖及术中保护：甲状旁腺的数目不定，多数为4枚，左右各1对，部分变异可出现多于4枚或少于4 枚，极少数仅为2枚。甲状旁腺多贴附于甲状腺背侧，多见位于甲状腺外科被膜和固有被膜之间的纤维囊内。上甲状旁腺的位置较固定，集中在以甲状软骨下角为圆心、半径1 cm的范围内。下甲状旁腺的位置不固定，多见于甲状腺背侧中下1/3 区域内，但有亦有可能位于胸腺内、纵膈内及甲状腺腺体内。甲状腺上、下动脉在进入甲状腺腺体前发出分支供应甲状旁腺，为了不损伤甲状旁腺的血供，应当紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3 级终末血管，避免结扎甲状腺上、下动脉主干。

表1 不同手术方式低钙血症的发生率

2 结果与分析

2.1 低钙血症的发生情况：本组共有50例患者术后出现低钙血症，且检测到血清甲状旁腺素低于正常值，发生率为15.97%。其中，除单侧腺叶切除术及部分腺叶切除术未为出现低钙血症，其他术式均出现低钙血症。具体见表1。

2.2 低钙血症的临床表现及治疗效果：50例低钙血症中出现症状者26例，无症状者24例。主要表现为口周、四肢麻木，伴有针刺感，心前区不适，甚至手足抽搐、肌肉痉挛。在本次分析中，对所有出现低钙血症的患者均予以钙剂及骨化三醇治疗。对Ca＞1.8 mmol/L，不伴有低钙血症状的患者，每日静点10%葡萄糖酸钙20 mL，口服维D钙咀嚼片300 mg×3片/次，1次/12小时。对Ca＜1.8 mmol/L，伴有低钙血症状的患者，每日静点10%葡萄糖酸钙30 mL，口服维D钙咀嚼片300 mg×3片/次，1次/8小时；口服骨化三醇0.25 μg×1片/次，1次/12小时。除1例出现永久性甲状旁腺功能损伤外，其余患者均在接受治疗后3 d内症状逐渐好转，术后2周症状基本消失。

3 讨 论

经卡方检验发现，全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫术、全甲状腺切除术及双侧腺叶次全切术3种术式两两比较，低钙血症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。将上述3种术式分别与其余3种术式两两比较，低钙血症发生率差异均有统计学意义（P＜0.05）。就此，可以认为甲状腺手术范围越大，发生甲状旁腺损伤的可能性越大，对血钙水平的影响越大，术后低钙血症的发生率越高。全甲状腺切除及中央区淋巴结清扫是术后患者出现甲状旁腺损伤的重要因素。王天笑等[1]通过对414例全甲状腺切除或近全切除的研究发现，单侧、双中央区淋巴结清扫是发生低钙血症的独立危险因。另外值得注意的是，本组中有1例接受单侧腺叶切除加中央区淋巴结清扫术的患者，术后也出现了低钙血症，类似的情况也发生在刘文等[2]的研究中。提示：1.部分患者可能只有2 枚甲状旁腺或起主要功能的甲状旁腺仅有1～2枚，且可能位于同侧。2.由于下位甲状旁腺的位置变异较大，术中应注意可能出现的胸腺内型及纵膈内型甲状旁腺。因此，即使只涉及一侧甲状腺手术，也应重视甲状旁腺的保护。

在临床观察中，我们发现行全甲状腺切除及中央区淋巴结清扫的患者，术后3 d应常规监测血清钙、磷、镁值。如术后第1天血清钙低于1.80 mmol/ L，则需警惕有低钙血症状出现，且低钙血症状多出现在术后第2天，术后3 d症状一般不会发生或明显减轻。

虽然甲状腺术后低钙血症的原因目前仍不明确，但近年来以下两点已得到广泛共识：①术中因误扎或牵拉甲状旁腺动脉，造成甲状旁腺缺血、缺氧，继而导致甲状旁腺功能受抑制；②术中损伤甲状旁腺或将其误切。几十年前由Thompson等提出的甲状腺“被膜解剖法”，即术中紧靠甲状腺固有被膜进行解剖，其对甲状旁腺的血供保护已被广泛接受。近年来，随着甲状腺术后甲状旁腺损伤的逐年增多，学界对甲状旁腺的解剖又有更多认识。Song等[3]指出原位保留至少1 枚及1 枚以上具有良好血供的甲状旁腺，术后几乎不会发生严重的永久性甲旁减。并在此基础上提出，甲状腺术中甲状旁腺保护的“1+X”原则。其中的“1”，即对于术中发现的每1枚甲状旁腺均当做最后1 枚甲状旁腺处理，仔细辨认，加以保护；另外一层含义是指，在每例甲状腺手术中至少要确保1枚甲状旁腺。而“X”的含义，即术中应尽一切可能保护更多的甲状旁腺。因甲状旁腺解剖的特殊性，术前常规彩超并不能准确判定甲状旁腺的分布，更不知晓哪1枚甲状旁腺发挥主要生理功能。更为重要的是部分患者可能仅有2枚甲状旁腺，并可能位于同侧。因此，即使只涉及一侧的甲状腺手术，也需重视甲状旁腺的保护。在行临近甲状旁腺的常规手术中，应尽可能使用双极电凝镊或直接细线结扎血管；如需使用高能量器械，如超声刀等，应选择低位档，操作部位距离甲状旁腺及其血管＞3～5 mm，缩短操作时间，可同时采用生理盐水纱布加以隔离，以减少对甲状旁腺的热损伤[4]。

对术后已经发生低钙血症的患者，应及时增补充钙剂及维生素D。作为维生素D3最重要的代谢产物，骨化三醇作用快、易见效，可减轻受损甲状旁腺的代谢负荷，通过对本组患者的术后观察，有利于出现低钙血症状患者的术后恢复。出现急性低血钙危象的患者，应立即在10 min内由静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20 mL，通常短时间内肌肉痉挛即可缓解；如症状不能得到有效控制，可用继续将10%葡萄糖酸钙30 mL加入5%葡萄糖250 mL中，缓慢静滴，必要时每8 h重复静滴。另外应重视对血清镁的检测，血清镁＜0.4 mmol/L或有明显低镁症状者，需在补钙的同时立即补充镁剂。通常在血清镁恢复正常后，低血钙症状亦会逐渐好转。有报道称适当使用血管扩张药，可解除血管痉挛、减少血栓形成，有益于术后甲状旁腺功能的恢复。Cusano等[5]研究发现，对于永久性甲旁减患者，以特立帕肽为代表的PTH药物能够显著改善患者的生活质量，但长期替代治疗的疗效和安全性还需进一步研究。