CT、MRI影像学在颅底咽旁间隙肿瘤早期诊断及鉴别中的应用研究＊

1.南阳南石医院医学影像科(河南 南阳 473000)

2.河南省人民医院医学影像中心(放射科) (河南 郑州 450000)

马小义1 史大鹏2 王 东1

咽旁间位置位于咽后间隙两侧，上至颅底，下至舌骨平面，形态上宽下窄，形似倒金字塔。其组成部分主要有颞骨岩部及枕骨外侧，被颈内静脉包绕[1]。颅底咽旁间隙易发生肿瘤，其中多是神经源性肿瘤。颅底咽旁间隙组织结构复杂，解剖位置较深，肿瘤病理类型复杂，临床特征差异较大。辨别颅底咽旁间隙组织对诊断肿瘤至关重要。刘杰明[2]认为，颅底咽旁间隙肿瘤发生率较低，但组织来源较多，导致其病理复杂。大部分颅底咽旁间隙肿瘤为良性，极少为恶性，约有80%的恶性肿瘤是转移淋巴结[3]。现代流行病学研究发现，部分原发性良性肿瘤发生在涎腺且为混合瘤远处转移，如淋巴结转移来自鼻窦、鼻腔、鼻咽等恶性肿瘤。CT及MRI是诊断早期颅底咽旁间隙肿瘤重要方法，其诊断结果影响颅底咽旁间隙肿瘤手术入路及术式选择。本文回顾性分析我院2015年1月～2017年1月收治的颅底咽旁间隙肿瘤患者，应用CT及MRI鉴别诊断，现将研究内容及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性分析我院2015年1月～2017年1月收治的48例颅底咽旁间隙肿瘤患者临床资料，其中男性40例，女性8例，年龄48～64岁，平均年龄(58.47±1.47)岁。肿瘤位置：颅底咽旁间隙左侧38例，右侧10例。病例类型：良性肿瘤30例，恶性肿瘤18例。症状表现：吞咽困难12例、张口受限10例、含物音10例、打鼾音16例。病史0.5～10年，平均病史(5.48±4.17)年。纳入标准：1.术后病例诊断为颅底咽旁间隙肿瘤的患者；2.病史明确的患者；3.对造影剂不过敏的患者；4.知情同意，并自愿签订同意书的患者。排除标准：1.心脏病患者；2.合并其他脑内疾病患者；3.有颅脑手术史的患者。

1.2 方法本组48例患者首先接受CT检查：CT检查仪选择飞利浦MX4000双层螺旋CT。患者选取仰卧位，摘除全身金属饰品，点压120kV，层厚3～5mm，间隔3～5mm。所有CT影像学检查结果存于硬盘，待检查。CT检查后行MRI检查：MRI检查仪器选择西门子MAGNETOM Avanto，层距4～6mm，间隔0.5～1.0mm，矩阵512×512，其中7例患者接受增强扫描。48例患者均接受手术治疗，肿瘤组织切片送检，确定病理。

1.3 统计学方法本文研究应用SPSS29.00 统计学软件处理数据，年龄、病程计量资料采用(±s)表示；性别、肿瘤位置、病理、症状用n(%)描述，比较采用t检验，无序计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，计算Z值，P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 CT诊断正确性CT诊断早期颅底咽旁间隙肿瘤病理准确性分别为神经鞘瘤82.35%、腮腺深叶多形性胰瘤77.78%、神经纤维瘤61.11%、腮裂囊肿25.00%、颈动脉瘤50.00%、血管瘤50.00%，见表1。

2.2 MRI诊断正确性MRI诊断早期颅底咽旁间隙肿瘤病理准确性分别为神经鞘瘤94.12%、腮腺深叶多形性胰瘤88.87%、神经纤维瘤91.67%、腮裂囊肿100.00%、颈动脉瘤75.00%、血管瘤66.67%，见表2。

2.3 CT诊断早期颅底咽旁间隙肿瘤图像表现本组48例患者CT图像均为广泛累及咽旁间隙，神经鞘瘤变图像为圆形，边界光滑，包膜完整，颈动脉瘤累及静脉孔。CT扫描结果是等密度软组织肿块。

2.4 MRI诊断早期颅底咽旁间隙肿瘤图像表现MRI显示腮腺深叶多形性胰瘤向同侧咽旁间隙生长，图像影为月牙状，同侧口鼻收到积压，颈动脉鞘区血管收到积压出现后移。神经纤维瘤与腮腺深叶分界较清晰，肿瘤位于咽喉旁。血管瘤图像显示为软组织肿块，形状规则，其中1例患者血管分叉角增大。强化扫描结果发现，T2加权为不均匀高信号，内见流空血管影像，T1WI椭圆形肿物多呈低信号，合并肿块高信号内见坏死囊变区，包膜完整，与周边组织界限清晰。1例突破颅底但硬脑膜未破，增强扫描未见肿块变化。T1WI为等信号，增强轻度强化中间出现低信号改变。

3 讨 论

颅底咽旁间隙肿瘤是一种生长较慢，侵袭度较低的恶性肿瘤[4]。颅底咽旁间隙肿瘤位于咽肌环及咀嚼肌群、腮腺之间，位置较深[5-6]，左右各一，呈倒置三角锥形，解剖关系复杂，病理类型较多。该肿瘤扩展方向具有特异性，不同的肿瘤学选用不同的手术方法及路径。术前应用影像学检查至关重要[7]。完整的切除颅底咽旁间隙肿瘤，要求术前检查必须最大限度的准确无误，尽可能避免误诊，辅助医生选择正确的手术入路[8-10]。临床实践中，颅底咽旁间隙肿瘤第一道检查程序为双手合诊，该方法较为直观，可帮助医生及患者了解肿瘤大小、位置、质地等。目前，临床不主张对颅底咽旁间隙肿瘤采用活检，尤其是疑为颈动脉体瘤时穿刺困难，易发生出血、颅脑损伤等问题。极少数患者影像学检查及细针穿刺结果为恶性淋巴结瘤，可适当采用活检方法明确诊断结果，此时患者应接受放射治疗及化学治疗。颅底咽旁间隙肿瘤术前检查主要以影像学为主，CT与MRI相结合诊断颅底咽旁间隙肿瘤的正确率＞90%[11]，血管造影对血管性疾病诊断具有特异性。CT及MRI联合检查颅底咽旁间隙肿瘤能较好的反应肿瘤位置、累及范围、浸润深度、肿瘤位置等，切实反映肿瘤与周边组织的关系。故。可评价神经、血管结构等。肿瘤组织的T1WI信号为高低信号，T2WI呈现高信号。研究发现[12]，颅底咽旁间隙肿瘤内钙化及纤维软骨成分导致MRI信号不均匀，增强扫描变现为不均性增强。本文研究结果显示：CT检查神经鞘瘤、腮腺深叶多形性胰瘤、神经纤维瘤、腮裂囊肿、颈动脉瘤、血管瘤的正确率为82.35%、77.78%、61.11%、25.00%、50.00%、50.00%。MRI检查神经鞘瘤、腮腺深叶多形性胰瘤、神经纤维瘤、腮裂囊肿、颈动脉瘤、血管瘤的正确率为94.12%、88.87%、91.67%、100.00%、75.00%、66.67%；说明，CT、MRI检查颅底咽旁间隙肿瘤具有必要性及重要性，且MRI检查颅底咽旁间隙肿瘤病理正确性高于CT。

表1 CT诊断正确性

表2 MRI诊断正确性

CT及MRI判断颅底咽旁间隙肿瘤病理的标志位咽旁间隙内疏松的结缔组织，该松散组织容易受到瘤体挤压及移位。朱征涛等[13]研究认为，咽旁间隙本身就是良好的MRI解剖标志，CT影像再此区域的多为低密度区。MRI在该区域则表现为高信号。影像学医生可以根据肿瘤迁移方向判断肿瘤来：一是咀嚼间隙肿瘤挤压咽旁间隙，致使肿瘤后移。MRI横断位T1WI影像显示翼内肌向内及向下移位。二是腮腺深部肿瘤随着时间的推移可加速咽旁间静脉、脂肪向内后方移位。因此，MRI横断影像显示咽旁间隙相关组织出现后移图像，且信号变为高信号。三是CT及MRI图像显示，肿瘤边缘模糊不清，周边线条不整齐，向周围组织浸润较深，扩展较大，脂肪层消失，且没有间隙坏死性淋巴结时可判断为恶性肿瘤。原发性咽旁间隙较大的肿瘤，脂肪层受到积压易消失。颈动脉间隙内肿瘤来源多事颈内、外动脉、内动脉为标志。颈动脉间隙肿瘤与该间隙的解剖结构关系密切，可作为肿瘤的定性依据。神经纤维瘤多发生于咽旁后间隙，来源是交感神经及迷走神经火来源于IX、XI等脑神经，了解其神经纤维瘤来源有利于术后预防并发症，减少认知障碍、语言障碍的发生。来自迷走神经的神经纤维瘤患者在CT及MRI图像上显示为，肿瘤位于颈内动脉及颈总动脉，动脉间隙的间隔较大。来交感神经的神经纤维瘤患者，其CT及MRI图像显示为咽旁间隙脂肪向前外移位，部分脂肪层消失，动脉见的间隔未见改变。影像学可根据肿瘤大小、来源、信号特征、脂肪层侵犯程度、转移位置鉴别两者[14]。颈动脉体瘤，该肿瘤特征之一是伴有颈外动脉迁移，造成颈内及外动脉分离。MRI影像学检查结果显示，颈动脉体瘤组织内可见迂曲低信号，CT神经源性肿瘤密度较均匀。四是颈部淋巴结转移瘤，该肿瘤转移位子通常在颈内或颈总动脉的外侧。外侧咽后淋巴结位置在颈内动脉前内侧，是鼻咽口之间的第一组引流淋巴结组织。Miyagi T等[15]发现，CT及MRI检查均有一定的局限性，本文应用两种影像学检查并未发现颈部淋巴结转移瘤，但切片病理检查出1例颈部淋巴结转移瘤患者；表明术前CT及MRI并不能完全正确的提供诊断信息。颈侧切开中有1例腮腺深叶多形性胰瘤患者病理确诊为涎腺混合瘤，手术径路变更为经腮腺径路且腮腺全叶。增强扫描结果取决于注射对比剂后肿瘤与组织密度的反差，增强扫描使得实体性质肿瘤显示更清晰，能直接观察肿瘤对颈部血管的压迫及移位情况。本研究中MRI将1例患者误诊为皮痒囊肿。这与与MRI的影像图像表现为囊性病变，强化后肿瘤与周边组织关系不明显有关。后仔细观察CT图像发现患者颈静脉孔区有虫蚀样骨质破坏；表明该肿瘤非皮痒囊肿。证实CT与MRI联合可优势互补，减少误诊，提高诊断正确性。

综上所述，CT、MRI均可诊断颅底咽旁间隙肿瘤早期诊断，二者联合可显著提高诊断正确性，有利于手术治疗。