失效模式和效应分析模式对儿童急诊静脉留置针患者应用成效及安全性分析*

陈小燕，黄中伟

南通大学附属医院急诊室，江苏 南通 226001

静脉输液是临床较常用的治疗方法，能使药物达到疗效浓度，并可持续疗效所需的浓度，使治疗效果更明显［1］。静脉留置针是近年发展起来的一种输液方法，能减轻反复穿刺带来的痛苦及护理人员的工作量，受到临床护士及患者的青睐［2］。临床实践发现，长期使用静脉留置针并发症较多，会增加患者痛苦［3］。目前临床对于静脉留置针患者一般采用常规护理，效果不理想［4］。失效模式和效应分析模式是近几年发展起来的护理方法，主要通过分析现在及以往的失效模式数据，前瞻性审视高风险流程，确认失效因子，实施改进措施，从而减少风险因子再发生［5］。为分析失效模式和效应分析模式在儿童急诊静脉留置针患儿中的应用效果，本研究对急诊输液使用静脉留置针的患儿实施失效模式和效应分析模式，并与常规护理相比，观察失效模式评量、留置安全质量等情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料将2014年10月至2015年11月在南通大学附属医院儿科急诊输液而且使用静脉留置针的患儿186例随机分为对照组和研究组各93例。对照组中男51例，女42例；年龄0.8～12 岁，平均年龄(5.3±0.8)岁；疾病类型：35 例腹泻，27例上呼吸道感染，21例下呼吸道感染，10例其他疾病。研究组中男52例，女41例；年龄0.7～12岁，平均年龄(5.6±0.7)岁；疾病类型：34例腹泻，26例上呼吸道感染，22例下呼吸道感染，11例其他疾病。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准纳入：1)静脉粗而直适合使用静脉留置针者；2)输液时间超过1周者；3)签署知情同意书积极配合本研究者。

1.3排除标准排除：1)静脉循环差、不充盈者；2)精神疾病者；3）不愿配合者。

1.4护理方法

1.4.1 对照组 对照组实施常规护理，护理人员密切关注穿刺部位情况，及时发现并发症的早期征象；保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料，局部碘伏消毒；向患者家长讲解日常护理方法。

1.4.2 研究组 研究组实行常规护理+失效模式和效应分析模式，常规护理方式与对照组相同，失效模式和效应分析模式如下。

1.4.2.1 确定主题 确保儿科患儿在急诊输液中安全使用留置针，提高护理质量。

1.4.2.2 组建团队 选择科室主任、护士长，职称主管护师以上，学历为本科以上的成员组成项目小组，所有小组成员均具有丰富的静脉输液经验，能熟练操作留置针。由科室主任全权负责，选出1名护士记录和整理失效模式和效应分析模式运行方法。组织小组成员学习失效模式和效应分析模式知识，并针对留置针应用过程中存在的问题进行讨论分析，制定改进措施及预计完成时间。

1.4.2.3 制定留置针操作流程 在使用留置针时，护士要核对患者的信息、医嘱，评估患者的病情；介绍留置针的优缺点，尊重患者家长的选择；决定使用留置针后，护士要选择与肢体纵轴平行长度在2.5 cm以上、弹性好、无静脉瓣的可视血管为最佳穿刺血管；根据患者病情选择合适的、最安全的穿刺产品，选用最小型号、最短的留置针；对选择穿刺的部位进行消毒，静脉穿刺并固定；观察输液情况以及封管及封管后的管理。

1.4.2.4 分析失效模式和原因 根据儿童使用留置针的特殊性，列出应用静脉留置针过程中可能出现的失效模式、常见原因，小组成员根据估算失效模式发生后的严重性、发生频率、检测度计算留置安全质量风险优选指数(RPN)，RPN值越高表示危险系数越高。

1.4.2.5 制定改进措施 1)建立、完善留置针使用管理制度。对急诊留置针使用情况进行评估，并制定操作流程，发放给护士学习；总结留置针使用注意事项并记录造册，发放给患儿家长学习，便于家长了解留置针的使用注意事项，同时在患儿输液结束后告知家长科室电话，并发放一次性输液贴备用；在给患儿使用留置针前给家长发放知情同意协议书并签字。2)护士可通过如下处理以减少导管堵塞、外渗、意外拔针/脱管、穿刺点感染等不良事件的发生率。导管堵塞：护理人员在封管时可选用稀释肝素正压封管，以预防导管堵塞的发生；外渗：选择粗而直的血管进行穿刺，输液时首先选择高渗性、刺激性药物输入，然后选择非刺激性药物输入，输液结束采用生理盐水冲管以减少外渗的发生率；意外拔针/胶管：护士向家长及患儿介绍如何保护留置针，穿衣时先穿带管侧手臂，脱衣时后脱带管侧手臂；睡眠时禁止压迫留置部位；穿刺部位在头部的患儿戴网状弹力头套；穿刺部位在四肢的患儿选用弹力自粘绷带行“8”字固定两层，固定力度以肢端末梢皮肤血液循环良好为宜；穿刺点感染：严格执行无菌操作，定时消毒及更换敷贴，每天评估穿刺点有无红、肿、硬结等现象，如果发现异常及时处理，从而减少穿刺点感染。3)健康教育。通过口头、书面双重方式向患者宣教留置针的注意事项，同时播放留置针注意事项的视频，增强患儿及其家属的记忆。

1.5观察指标观察2组患儿深静脉导管护理效能评分及留置时间；对比2组RPN值，RPN值=严重性×发生频率×检测度，严重性、发生频率、检测度总分均为10分；统计2组护士满意率。护理效能采用我院自制的评价表评定，包括提高导管维护效率及质量、提高护士操作技能、降低置管相关并发症、提高患者带管维护依从性、促进深静脉导管维护规范、提高患者满意率，满分5分，分数越高表示护理效能越好。护士满意率采用医院自制评价表评定，满分100分，90分以上表示非常满意，75～90分表示满意，75分以下表示不满意。满意率=非常满意率+满意［6］。

1.6统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1RPN值实施护理前2组RPN值比较差异无统计学意义(P＞0.05)；实施护理后，研究组RPN值低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2组患者实施失效模式和效应分析模式护理前后RPN值比较(±s) 分

表1 2组患者实施失效模式和效应分析模式护理前后RPN值比较(±s) 分

组别 例数 时间 导管堵塞 输液速度过快 穿刺失败 液体外渗 意外拔针/脱管 穿刺点感染对照组 93 实施前 318.37±36.35 244.56±22.18 236.57±31.16 225.42±30.23 195.42±28.50 150.73±14.58实施后 255.34±19.29 197.52±20.34 189.67±20.58 175.28±15.73 108.57±13.48 97.74±13.61 t 1.2720 0.2559 0.1133 0.1577 0.3967 0.1930 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05研究组 93 实施前 311.52±37.09 243.73±22.05 237.08±30.21 226.11±29.42 197.07±28.23 151.15±15.09实施后 89.41±13.08 99.12±10.43 31.37±6.59 41.72±9.57 25.31±3.42 21.18±3.59 t 68.6579 41.5139 70.6448 69.9530 57.7354 52.4540 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2导管护理效能评分及留置时间研究组在提高导管维护效率及质量、降低置管相关并发症、促进深静脉导管维护规范、提高患者满意率方面均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；研究组留置针留置时间为(21.57±6.59)h，长于对照组的(16.95±4.54)h，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3满意率研究组护理人员满意率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 2组导管护理效能评分比较(±s) 分

表2 2组导管护理效能评分比较(±s) 分

组别 例数 提高导管维护 提高护士的 降低置管 提高患者带管 促进深静脉 提高患者效率及质量 操作技能 相关并发症 维护依从性 导管维护规范 满意率对照组 93 2.95±0.23 3.41±0.42 3.09±0.97 3.47±0.59 3.02±0.73 2.98±0.59研究组 93 4.01±0.37 3.62±0.57 4.08±0.69 3.61±0.82 3.99±0.55 3.98±0.74 t 23.4638 2.8603 8.0203 1.3365 10.2345 10.1897 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 2组护理人员满意率比较

3 讨论

静脉输液具有起效快、能控制给药速度等优点，在临床治疗中有重要作用。但是静脉输液是一项侵入性操作，长期治疗需要反复穿刺，增加患者痛苦。如果穿刺对象为小儿，由于其对穿刺存在恐惧心理，不愿配合治疗，容易导致穿刺失败［7］。静脉留置针是近几年发展起来的一种输液方法，留置时间短则1天、最长可达27天，能有效减轻反复穿刺带来的痛苦，减少护士的工作量，但长期使用留置针会引发各种并发症，如穿刺导管阻塞、穿刺点感染等［8］。临床一般通过护理减少静脉留置针引发的并发症，取得的效果并不理想，主要由于护理人员经验不足、心理压力大、缺乏自信心等原因导致［9］。失效模式和效应分析模式是由美国医疗机构联合评审委员会推荐作为医院安全风险评估的一种方法，主要通过现在及以往的失效模式数据，制定改进措施，从而降低危险因素的发生率［10］。

本研究结果表明，实施护理后，研究组RPN值低于对照组(P＜0.05)，说明采用失效模式和效应分析模式能有效降低高危因素RPN值，主要由于通过失效模式和效应分析模式总结静脉留置针过程中可能出现的失效模式、常见原因，根据失效模式、常见原因制定改进措施，形成一套完整的静脉留置针操作流程及质量标准，从而降低RPN值，减少并发症发生率［11］。研究组在提高导管维护效率及质量、降低置管相关并发症、促进深静脉导管维护规范、提高患者满意率方面高于对照组(P＜0.05)，说明失效模式和效应分析模式能有效提高护理效能评分。主要由于失效模式和效应分析模式通过口头+书面双重宣教静脉留针的注意事项，同时播放留置针注意事项的视频，增强患儿及家属的记忆，提高患者导管维护能力；对急诊留置针使用情况进行评估，并制定操作流程，发放给护士学习，以提高护理操作技能，从而提高护理效能［12］。本研究研究组留置时间长于对照组，说明采用失效模式和效应分析模式能有效延长留置时间，减少穿刺次数。研究组护理人员满意率高于对照组，说明采用失效模式和效应分析模式能有效提高护理人员满意率。主要由于失效模式和效应分析模式能为护理人员建立安全的工作系统和正性工作环境，从而降低不良事件发生率，提高护理人员的满意率。

综上所述，对诊静脉留置针患儿实施失效模式和效应分析模式能有效降低风险，提高静脉导管护理效能及护理人员的满意率，可推广应用。