三联疗法治疗阳虚寒凝证膝骨性关节炎的临床疗效*

李 娟 ，习振文 ，郭应强 ，张跃萍 ，吴锦秋

1甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2甘肃省中医院；3甘肃省中医药研究院

膝骨性关节炎 (knee osteoarthritis，KOA)是一种膝关节退行性病变，多发于中老年人，以骨关节软骨退变及软骨下骨反应性增生为主要特征，临床多表现为关节疼痛、变形、活动受限等，严重影响中老年患者的身心健康和生活质量［1］。KOA的发病机制尚不明确，可能与年龄、性别、肥胖、骨内压增高、关节局部异常机械应力、基质金属蛋白酶降解、细胞因子、自由基及遗传基因等相关［2］。

临床治疗KOA主要以减轻疼痛、消除炎症、延缓软骨降解及提高关节功能并降低伤残为主要目标，治疗策略包括非药物疗法(教育、自我管理、社会支持)、关节减负疗法(物理治疗、锻炼、减肥)、生物力学装置、经皮神经电刺激(针灸)、草药疗法和饮食补充及药物疗法［镇痛剂、非甾体抗炎药、病症缓解膝关节药、环氧化酶2(COX-2)抑制剂］、关节内注射疗法(糖皮质激素、透明质酸、富血小板血浆、经特殊处理的自体血清)、干细胞疗法(间质干细胞注射)和外科手术［3］等，均可不同程度改善部分症状或减轻患者疼痛，但KOA的病程及疗效难以让医患满意。因此，寻找和探索新的治疗KOA的方法迫在眉睫，临床医生和专家推崇应用多种疗法联合(Cocktail法)治疗KOA，尤其是针刺结合药物注射并配合物理治疗的方法在延缓和改善KOA症状方面已被广泛证实。本研究采用针刺联合威伐光及透明质酸钠关节腔注射治疗KOA阳虚寒凝证，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料将甘肃省人民医院2014年10月至2016年2月骨科及康复理疗科门诊就诊的KOA阳虚寒凝证患者90例按随机数字表法分为3组：常规(透明质酸钠关节腔注射)治疗组、二联(针刺+透明质酸钠关节腔注射)治疗组和三联(针刺+威伐光+透明质酸钠关节腔注射)治疗组，每组30例。常规治疗组中男10例，女20例；平均年龄(56.1±7.4)岁；平均病程(3.2±1.6)年。二联治疗组中男11例，女19例；平均年龄(55.9±7.9)岁；平均病程(3.2±1.5)年。三联治疗组中男11例，女 19例；平均年龄(56.6±7.1)岁；平均病程(3.2±1.3)年。3组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据中华医学会骨科分会颁布的《骨关节炎诊治指南》(2007版)［4］中KOA诊断标准：1)近1个月内反复膝关节疼痛；2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞计数＜2 000个/mL；4)中老年患者(年龄≥40岁)；5)晨僵≤30分钟；6)活动时有骨摩擦音(感)。符合 1)、2)或 1)、3)、5)、6)条或 1)、4)、5)、6)条即可诊断为 KOA。

1.2.2 中医诊断标准 依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［5］(2012版)中骨痹(阳虚寒凝型)诊断标准：肢体关节疼痛，重著，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减，舌淡，苔白，脉沉细缓。

1.3纳入标准纳入：1)符合上述诊断标准者；2)Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ～Ⅲ级者；3)年龄40～70岁者；4)近4周内未服用止痛药物者；5)签署知情同意书者。

1.4排除标准排除：1)Kellgren-Lawrence分级为Ⅳ级者；2)已接受其他有关治疗可能影响本研究指标观测者；3)合并严重心脑血管疾病、糖尿病及肝肾疾病者；4)患有风湿、类风湿性关节炎、关节结核、化脓性关节炎、肿瘤者；5)缺乏治疗依从性者。

1.5脱落标准脱落：1)受试者依从性较差，未能按治疗方案治疗；2)受试者治疗过程中出现严重副作用或并发症。

1.6治疗方法

1.6.1 常规治疗 患者取仰卧位，膝下垫软枕，使关节屈曲，常规消毒膝周皮肤，用5 mL一次性无菌注射器从髌骨下方髌韧带内侧或外侧关节间隙穿刺，刺入关节腔，抽吸无回血，注入透明质酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字 H20067379，规格：2.5 mL∶25 mg)2 mL，拔出针头，按压针孔，创可贴贴敷针眼，嘱患者主动伸屈膝关节数次，使药液均匀涂布于软骨和滑膜表面(如关节腔内有积液者，抽出积液再注入透明质酸钠)。每周注射1次，共5周。

1.6.2 针灸治疗 于透明质酸钠关节腔注射后第2天，患者取平卧位，膝后垫软枕，取患膝内外膝眼、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海、足三里等8个穴位，皮肤常规消毒，选用规格0.22 mm×40 mm(苏州天协针灸器械有限公司)一次性无菌针灸针，采用平补平泻法，快速进针，得气为度，每隔10分钟行针1次，留针30分钟。1次/d，每周5次，共5周。

1.6.3 威伐光治疗 于透明质酸钠关节腔注射后第2天，针刺患者得气留针后，应用德国威伐光(water-filtered infrared-A，wIRA)治疗系统(型号500，功率750 W)局部照射患侧膝关节，治疗仪光源距离皮肤25 cm，患者感觉微热无灼痛感为宜，20 min/次，1次/d，每周5次，共治疗5周。

1.7观察指标采用西安大略麦克马斯特大学骨性关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)评分改善率比较3组治疗前及治疗5周、治疗后6个月的临床疗效。评价标准按无0分，轻1分，中2分，重3分，很重4分，总分值范围0～96分。

1.8疗效标准按《中药新药临床研究指导原则》［6］。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，＜95%；有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，＜70%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%。治疗前后积分下降率计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分-治疗后积分)/ 治疗前积分]×100%。

1.9统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以(±s)表示，计量资料比较采用方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1W O M A C指数评分与治疗前比较，治疗5周和治疗后6个月时各组WOMAC评分差异有统计学意义(P＜0.05)；与常规治疗组比较：治疗5周时三联治疗组差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后6个月时二联治疗组和三联治疗组差异有统计学意义(P＜0.05)；与二联治疗组比较：治疗5周和治疗后6个月时三联治疗组差异均有统计学意义(P＜0.05)。与同组治疗5周比较：治疗后6个月时常规治疗组和二联治疗组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

2.2临床疗效常规治疗组、二联治疗组和三联治疗组总有效率分别为76.7%、83.3%和93.3%，三联治疗组疗效优于常规治疗组和二联治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 3组患者治疗前后W O M A C指数评分比较(±s) 分

表1 3组患者治疗前后W O M A C指数评分比较(±s) 分

注：＊表示与本组治疗前比较,P＜0.05；#表示与常规治疗组比较，P＜0.05；△表示与二联治疗组比较，P＜0.05；□表示与同组治疗5周比较，P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗5周 治疗后6个月常规治疗组 30 56.66±4.87 24.44±6.68＊ 46.26±3.95＊△□二联治疗组 30 58.58±6.92 22.74±7.65＊ 35.54±4.21＊#□三联治疗组 30 59.82±4.68 16.12±3.93＊#△ 18.35±3.57＊#△

表2 3组患者临床疗效比较

3 讨论

KOA属中医学“骨痹”范畴，多由患者肝肾亏虚或气血不足而致筋骨失养，复受外邪(风、寒、湿、热、痰等)侵袭肢体，滞留于关节肌肉，经脉痹阻失荣，不通则痛；治当分辨虚实，实证祛邪通络，活血化瘀；虚证滋补肝肾，益气养血［7-8］。KOA根据证候可分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证和瘀血阻滞证，阳虚寒凝证KOA在西北地区最为常见，盖因西北地处高寒，中老年人阳气偏虚，易受风寒湿邪侵袭，而致气血不通，筋脉痹阻。

透明质酸是构成关节腔滑液及软骨基质的重要成分，有润滑和减少关节内组织间摩擦的功能。关节腔内注射透明质酸是一种行之有效且安全性较高的KOA治疗方法，早期关节腔内注射透明质酸钠治疗KOA可减轻膝关节相关组织的炎症，加快关节软骨的愈合和再生［9-12］，但远期效果不佳。若想增加远期疗效而采用加大单次剂量或频次的方法，则会出现透明质酸钠体内代谢堆积、膝关节内压力增加，且多次注射增加关节腔内感染概率等风险。

针刺作为WHO推荐的KOA适应疗法，可改善膝周围组织的微循环，消除炎性介质，缓解肌痉挛，刺激脑垂体释放内源性阿片样物质、5-羟色胺、乙酰胆碱等神经递质而发挥镇痛作用［13］。对于阳虚寒凝证KOA，辨证配穴多温阳散寒、活血化瘀，可针刺膝关节局部的腧穴内膝眼、外膝眼以疏通局部经络，八脉交会穴及阴、阳陵泉以舒筋活络，胃经郄穴、梁丘和脾经血海补气养血、活血通络，经外奇穴鹤顶祛风除湿、活络止痛，强壮要穴足三里补中益气、扶正驱邪，诸穴合用共奏温中散寒，祛邪止痛，活血通络之效。

wIRA波长范围在780～1 400 nm段之间，约占整个太阳辐照度的30%左右，涵盖紫外、可见和红外光谱，有极佳的皮下组织渗透力，治疗深度可达皮肤下组织 5～7 cm［14］。wIRA辐照作用可能与光动力学疗法(内源性光动力样作用)类似，通过激活原卟啉IX(或细菌原卟啉IX)而发挥作用，提高细胞再生能力，促进创伤修复，抗菌并阻止感染，其治疗强度和剂量已被证明对皮肤组织安全无副作用［15］。wIRA较其他光源光系统设备不仅具有热效应，而且也有非热疗效应，在热效应(增加皮肤或组织温度)时促进局部组织氧分压和灌注，诱导慢性创伤愈合和降低疼痛；在非热效应时(皮肤或组织无温度显著升高)对细胞和细胞器或基质的直接刺激，例如通过提高细胞色素C氧化酶线粒体功能而激活其保护功能［15］。因此，wIRA主要用于慢性开放性创伤、急性手术伤、慢性下肢溃疡、烧伤等的治疗，亦可用于皮肤、身体局部或整体美容及保健方面［16］。

本研究基于KOA阳虚寒凝证的临床治疗，在透明质酸钠关节腔内注射的基础上，结合针刺疗法和最新物理疗法威伐光，观察3种疗法对KOA的治疗效果。研究采用国际通用的KOA评价量表WOMAC从疼痛、僵硬和功能3方面评价3种疗法联合应用对KOA的改善或缓解作用，结果显示三联治疗组在治疗5周时、6月时疗效均优于常规治疗组及二联治疗组，常规治疗组、二联治疗组在短期内有一定疗效，但疗效持续性不如三联治疗组。因此，应用透明质酸钠、针刺和威伐光3种方法治疗KOA阳虚寒凝证，既能通过改善局部循环、润滑关节、祛除外邪而减轻关节局部疼痛，又可减轻滑膜炎症，促进软骨修复而改善关节内环境能减轻KOA患者的关节疼痛，延缓病程的进一步发展，提高生活质量，减轻家庭和社会负担，值得推广应用。