常见抗癫痫药物的合理应用及治疗原则

刘树民

癫痫是由多种病因导致的慢性脑部疾患，是一临床综合征。其特征为突然发作、突然终止，具有发作性和重复性。在我国癫痫发病率约为1‰，患病率约为5‰[1]，是仅次于脑卒中的神经系统疾病。癫痫的治疗不仅要完全控制发作，还要保证患者获得较高的生活质量。笔者对常用抗癫痫药物适应症、用法用量、不良反应、相互作用和用药原则作简要叙述，以期对癫痫病防治提供参考。

1　常用抗癫痫药物

根据临床经验结合《国家基本药物目录》，临床常用抗癫痫药物有：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠和地西泮。

1.1苯妥英钠 抗癫痫作用显着，镇静作用较弱[2]。本药有效血药浓度为10～20 mg/L[3]，治疗量与中毒量非常接近。

1.1.1适应证 本药适用于治疗全身强直-阵孪性发作、复杂部分性发作、单纯部分性发作和癫痫持续状态。

1.1.2用法用量 成人起始剂量0.2 g/d，2次/d，1～3周增加至0.3～0.5 g/d，分3次服；极量为0.3 g/次、0.5 g/d。当达到稳态血药浓度症状控制后，改服控释制剂，成人1次顿服，儿童2次/d。小儿常用量：开始5 mg/(kg·d)，分2～3次服，按需调整，不超过0.25 g/d。维持量为4～8 mg/kg或按体表面积0.25 g/m2，分2～3次服。

1.1.3相互作用 该药为肝酶诱导剂，与糖皮质激素、洋地黄类、口服避孕药、环孢素或三环抗抑郁药合用时，可降低这些药物的效应。长期饮酒可降低本药的浓度和疗效，但服药同时大量饮酒可增加血药浓度。与异烟肼、磺胺类合用可能降低本药代谢使血药浓度增加，增加其毒性。与抗凝剂合用，开始增加抗凝效应，持续应用则降低。与含镁、铝制剂或碳酸钙等合用时可能降低本药的生物利用度，两者应相隔2～3 h服用。与降糖药或胰岛素合用时，因本药可使血糖升高，需调整后两者用量。本药与利多卡因或心得安合用时可能加强对心脏的抑制作用。苯巴比妥对本药的影响较大，应经常监测血药浓度。与丙戊酸钠有血浆蛋白结合竞争作用，应经常监测血药浓度，调整本药用量。与卡马西平合用，后者血药浓度降低。

1.1.4不良反应 因对胃肠道刺激可引起食欲减退、恶心、呕吐、腹痛；神经系统可有共济失调、步态不稳、眼球震颤、言语不清、意识模糊等小脑前庭症状。其他有皮疹、牙龈增生和面部粗糙等，可影响钙的吸收容易发生软骨病和影响生长发育[4]。因干扰叶酸代谢可发生巨幼细胞性贫血，必要时可服用叶酸预防。

1.2苯巴比妥 常作为儿童癫痫的首选药物，抗痫谱较广，起效快，半衰期长达30～90 h。苯巴比妥抗癫痫发作的有效血药浓度为10～40 mg/L，高于40 mg/L可发生毒性反应。至今仍被认为是一种有效、低毒和价廉的抗癫痫药。

1.2.1适应症 苯巴比妥为全身性强直-阵挛发作、小儿癫痫发作和预防高热惊厥复发的首选药物[5]，也可用于癫痫持续状态。

1.2.2用法用量 成人1～3 mg/(kg·d)，或60～150 mg/d，分2～3次服，也可在睡前一次服用[6]，老年人应减量。婴儿为3～5 mg/(kg·d)，年长儿为4 mg/kg。治疗癫痫持续状态时，静脉注射苯巴比妥钠的负荷量，成人和儿童每次3～15 mg/kg，婴儿6～8 mg/kg；注射速度成人30～100 mg/min，婴儿、新生儿应＜50 mg/min，发作控制后继续给维持量。

1.2.3相互作用 苯巴比妥为肝药酶诱导剂，除可加速洋地黄、苯妥英钠、口服抗凝剂、三环类抗抑郁药及甾体激素等的代谢外，还加速自身代谢，长期应用使血药浓度降低，产生耐药性。使苯巴比妥血药浓度升高的药物有丙戊酸钠、乙酰唑胺等肝药酶抑制剂，使苯巴比妥血药浓度降低的药物有分噻嗪类药物。

1.2.4不良反应 苯巴比妥常见的不良反应有镇静，如困倦、头昏、嗜睡等，还可有情绪、行为及认知功能受损，大剂量可致眼球震颤、构音障碍、共济失调。苯巴比妥在孕妇可通过胎盘进入胎儿体内，出生后可见停药综合症。

1.3卡马西平 该药口服后在成人吸收慢，儿童和新生儿吸收较快，代谢也较成人快。控制癫痫发作的最佳血药浓度为6～12 mg/L，应根据血药浓度检测结果进行剂量调整。疗程根据发作类型而定，一般2～4年，停药要慢。

1.3.1适应症 为部分性发作的首选药，对复杂部分性发作、强直阵挛性发作也有效。

1.3.2用法用量 成人开始剂量为200～400 mg/d，分2次服，必要时每隔1～2周每日增加200 mg，分3～4次服。一般维持量为10～20 mg/(kg·d)，最大剂量＜1.6 g/d。＜6岁小儿5 mg/(kg·d)；6～12岁从200 mg/d开始分2次服，以后每隔1～2周增加100 mg，直到发作控制，维持量15～25 mg/(kg·d)，＜1 g/d。本药半衰期短，应将每日剂量分3～4次服。若服缓释片1次/d，即可保持24 h有效水平。

1.3.3相互作用 卡马西平为肝药酶诱导剂，与其他药物合用时应注意对其他药物和自身的影响。

1.3.4不良反应 食欲和体重增加，肝功能损害[7]。服药初期可出现嗜睡、头晕、共济失调、疲劳等神经系统症状，其他有水潴留、低钠血症、皮疹、剥脱性皮炎等。除再生障碍性贫血和粒细胞减少外，其他在停药后均可恢复。

1.4丙戊酸钠 该药胃肠道吸收快，半衰期短，有效血药浓度为50～100 mg/L[8]。

1.4.1适应症 该药为广谱抗癫痫药，是全面性发作，尤其是全面性强直-阵挛发作合并典型失神发作的首选药，也用于部分性发作。

1.4.2用法用量 成人开始5～10 mg/(kg·d)，每隔3 d增加少量，直至发作控制或达最大耐受量，即20 mg/(kg·d)，或总量1.5 g/d。小儿一般30 mg/(kg·d)，最高量可达50～60 mg/kg，应从小剂量开始，5～15 mg/(kg·d)，以后每周增加5～10 mg/kg，直到疗效满意。应将全日量分3～4次，在饭后或入睡前服用，抗癫痫治疗的疗程约2～4年，逐渐减量后停药。

1.4.3相互作用 丙戊酸钠与血浆蛋白结合率高，同时为肝药酶抑制剂，可使某些药物游离浓度增加，活性增强。

1.4.4不良反应 最重要的特异性不良反应为肝毒性，多在用药3～6个月发生。其发生的主要危险因素是＜2岁，与多种抗癫痫药物合用等，表现为呕吐、头痛，严重者可死亡。

1.5地西泮 为控制癫痫持续状态的首选药物，需静脉注射用药。

1.5.1适应症 是控制严重惊厥发作、各型癫痫持续状态和长时间惊厥发作的有效首选药物。

1.5.2用法用量 成人首次剂量10～20 mg[9]，单次最大剂量应＜20 mg；儿童0.3～0.5 mg/kg。以3～5 mg/min速度静脉推注，约80%患者于注射后3～10 min可控制症状，必要时15～30 min重复一次，成人最大总量为30 mg。

1.5.3相互作用 丙戊酸钠可使地西泮游离血药浓度升高。

1.5.4不良反应 嗜睡、共济失调、肌张力低下，随着时间的延长可消失。

2　癫痫的药物治疗原则

2.1确定是否用药 人一生中偶发一至数次癫痫的机会为5%[10]，第一次发作的患者在未查明病因前不宜草率用药，应待到下次发作或病因确定后再决定是否用药。

2.2正确选择药物 长时间癫痫发作可引起不可逆性脑损伤，治疗癫痫的重点是使发作症状得到有效控制，提高生活质量。

2.2.1依据癫痫发作的类型选药 癫痫发作类型与药物治疗关系密切，是选药的重要依据。

2.2.2根据药物治疗反应选药 如一种药物使用足够剂量和时间后仍无效应换药；一种药物效果较差，可联用第二种抗癫痫药，待发作控制并稳定一段时间后可试将第一种药逐渐减量。换药和减量应有＞1周重叠期。

2.2.3综合考虑患者的年龄、全身状况、耐受性及经济情况 ①因丙戊酸钠可蓄积在发育的骨骼内，新生儿用药应小心；②苯妥英钠小儿长期服用可加速维生素D代谢，造成软骨病或骨质异常，要避免应用；③苯巴比妥影响智力，儿童不宜长期使用[11]。

2.2.4尽量单药治疗 约80%的癫痫患者单药治疗有效，应从小剂量开始[12]，逐渐增至能最大程度地控制发作而无不良反应，或反应很轻的最低有效剂量。

2.2.5合理联合用药 下列情况可考虑联合用药：①一种药物不能控制发作；②难治性癫痫，单药治疗无效；③患者有多种类型发作。联合用药最好选用作用原理、代谢途径及副作用不同的药物[13]。

2.2.6注意药物用法 苯妥英钠药物治疗浓度与中毒浓度非常接近，常用剂量无效时增加剂量应小心；丙戊酸钠治疗范围大，一开始即给予常用剂量；卡马西平由于自身诱导作用，半衰期缩短，需逐渐加量，约1周左右达到常规剂量。

2.2.7个体化治疗及长期监控 由于癫痫患者个体差异大，不同患者应给不同剂量。定期随诊注意监控疗效和药物不良反应，及时调整剂量以达到最佳疗效和最低不良反应的目的。

2.2.8坚持长期规律治疗 癫痫是一种慢性病，治疗时间较长，要做到合理换药或停药，避免自行调药、停药以及滥用药物。特发性癫痫通常在控制发作1～2年，非特发性癫痫在控制发作3～5年后开始考虑减量和停药，部分患者需终生服药。癫痫是可治性疾病，大多数患者预后较好。

综上所述，癫痫是慢性病，是可以治愈的疾病。加强对医务人员、患者及家属的用药指导；开展健康教育；加强饮食及心理指导；加强安全教育，减少危险因素，防止致残，不断提高患者的生活质量。

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