妊娠合并心脏病的围孕期管理

王军 关怀

(1.沈阳军区总医院妇产科，沈阳 110031；2.解放军第210医院妇产科)

妊娠合并心脏病包括妊娠前已有心脏病及妊娠后发现或发生的心脏病，是孕产妇死亡的重要原因，在我国孕产妇顺位死因中居第2位，在非直接产科死因中居首位。二孩政策放开后，孕妇年龄增加，一些基础疾病如高血压、糖尿病等导致的获得性心脏病增加，致使母胎人群面临的风险更大。因此，妊娠合并心脏病是现阶段围孕期管控的重点。

1　概述

1.1妊娠合并心脏病的种类 由于治疗水平进步，妊娠合并心脏病的类型正逐年发生变化。目前，妊娠合并心脏病种类及顺位依次是先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、围生期心脏病、贫血性心脏病及心肌炎等。

1.2妊娠合并心脏病对母胎的影响 妊娠合并心脏病严重威胁母胎健康。妊娠期血液高凝状态及血流动力学负担加重，可诱发该类患者发生心力衰竭，是心脏病孕产妇的主要死因。不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化，可导致流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息，围生儿死亡率较正常妊娠高1～2倍。

1.3妊娠合并心脏病的管控策略 机体在妊娠期、分娩期及产褥期的生理性变化均可增加心脏病患者的心脏负担，导致不良预后。因此，对有生育要求的心脏病育龄妇女，要做好妊娠前咨询，妊娠期管理、分娩期干预、产褥期监测、以改善预后。临床中、有病例在前胎的备孕、妊娠、分娩及产褥各时期均未出现异常，但再次生育时，发现合并先天性心脏病。此类孕产妇并不会因为既往成功妊娠并分娩，而降低危险性。因此，在二孩政策导致高龄孕产妇比较普遍的今天，更要避免对此类患者漏诊。另外，对于妊娠合并心脏病患者，需从妊娠前到分娩后进行动态评估及干预，非产科单学科能够胜任，故需与心脏科专家联合完成。

2　围孕期管理

2.1妊娠前管理 判断心功能级别，结合心脏病种类、病变程度等指导妊娠。目前，国内外一致采用纽约心脏病协会分级标准：Ⅰ级，进行一般体力活动不受限制；Ⅱ级，进行一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状；Ⅲ级，进行一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史；Ⅳ级，不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。心脏病变较轻、心功能Ⅰ或Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者，可以妊娠；心脏病变较重、心功能Ⅲ或Ⅳ级，既往有心力衰竭史、肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎或急性心肌炎等患者，其妊娠期极易发生心力衰竭，故不宜妊娠；年龄＞35岁、心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，故也不宜妊娠。

2.2妊娠期管理

2.2.1孕早期管理

2.2.1.1决定能否继续妊娠 不宜妊娠的心脏病患者，应在妊娠12周前行治疗性人工流产；＞12周时，终止妊娠需行较复杂的手术，其危险不亚于继续妊娠和分娩，因此须密切监护，积极防治心力衰竭。对于顽固性心力衰竭患者，为减轻心脏负荷，应与心内科医师配合，在严密监护下行剖宫产术。对于可以继续妊娠的心脏病患者，应充分告知其妊娠风险，由产科医师和心脏科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能，确定妊娠风险评级，及时规范转诊至市级妊娠合并心脏病诊疗中心或三级综合性医院建卡和随访。

2.2.1.2产前检查 大多数先天性心脏病为多基因遗传，其子代先天性心脏病发生率可达4.0%，显著高于整体人群子代先天性心脏病发生率(0.8%)。建议首先在孕11～13+6周超声测量胎儿颈部透明层厚度(NT)，对筛查高风险孕妇建议行绒毛穿刺染色体检查。对已知孕妇心脏病相关基因突变者，如常染色体显性遗传性疾病马凡综合征、DiGeorge综合征、Noonan综合征和肥厚性心肌病患者，建议产前诊断检测基因突变。

2.2.2孕中晚期管理 孕中期应完成对妊娠合并心脏病孕妇的建卡和重点孕妇传报工作。继续对孕妇进行动态心功能评估和妊娠风险评估。孕16～20周间完成羊水染色体检查和(或)基因检测；孕20～24周完成胎儿结构大畸形筛查；孕22周左右行胎儿心脏超声检查。

2.2.2.1定期行产前检查 妊娠20周前每2周检查1次；20周后每周检查1次。一旦发现早期心力衰竭征象，应立即住院治疗；妊娠期经过顺利者，于36～38周提前住院待产。

2.2.2.2防治心力衰竭 ①保证充分休息；②避免妊娠期体质量过度增长；③防治心力衰竭的诱因，如感染、重体力劳动、情绪激动、心律失常、输液、严重贫血、甲亢、用药(如硫酸镁、盐酸利托君)等；④动态观察心功能，必要时行相关辅助检查，如12导联心电图、动态心电图、心脏彩超、心肌酶谱和检测心衰标志物[B型利钠肽(BNP)、B型利钠肽原(proB-NP)]。当 BNP＜100 ng/L或pro-BNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%。若BNP＞400 ng/L或pro-BNP＞1 500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。⑤重视心脏科医生的会诊意见。心脏病妊娠风险分级属Ⅰ级者，建议孕期心脏科医生会诊1～2次；心脏病妊娠风险分级属Ⅱ级者，建议妊娠早、中、晚期各1次；心脏病妊娠风险分级属Ⅲ级以上者，建议每月1次或2次会诊。值得注意的是，妊娠32～34周、分娩期及产后3 d内为心力衰竭的高发期，故应严密监护。⑥积极进行干预。

2.2.2.3提前确定分娩时机 欧洲心脏病学会将心脏病女性妊娠风险分为4类：Ⅰ类疾病没有可检测的孕产妇死亡风险增加，并发症没有或轻微增加，如修复成功的房间隔或室间隔缺损；Ⅱ类疾病与孕产妇死亡风险小幅度上升或并发症发病率中等程度增加有关，如未修复的房间隔或室间隔缺损；Ⅲ类疾病与孕产妇死亡风险或严重并发症发病率显著增加有关，如主动脉畸形；Ⅳ类疾病与孕产妇死亡风险极高或严重并发症发病率有关，属妊娠禁忌，如严重的二尖瓣狭窄，显著肺动脉高压等。妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可妊娠至足月；妊娠风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者可妊娠至34～35周终止妊娠，如果有良好的监护条件，可妊娠至37周；妊娠风险分级Ⅳ级但仍然选择继续妊娠者，即使心功能Ⅰ级，也建议在妊娠32～34周终止妊娠。如果出现严重心脏并发症或心功能下降或严重产科并发症则均需提前终止妊娠。

2.3分娩期管理

2.3.1经阴道分娩 心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者，通常可耐受经阴道分娩。根据孕妇的心脏状态、宫颈成熟度等因素个体化选择经阴道分娩方案。宫颈条件好者，可采用人工破膜和缩宫素引产；宫颈条件差者可用前列腺素E类似物，海藻棒或球囊促宫颈成熟。应避免对宫颈条件差的高龄心脏病孕妇进行长时间引产。产程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况。避免产程延长；有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对血流动力学的影响；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助产。推荐产程中持续胎心监护。结构异常性心脏病者围分娩期预防性使用抗生素。

2.3.2剖宫产终止妊娠 心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者，或者有产科剖宫产指征者，应行剖宫产终止妊娠。麻醉方式可选择连续硬膜外阻滞麻醉。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。术中、术后严格限制输液量。对于无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)的患者，每天入量一般宜在1 000～2 000 mL之间，甚至更少，保持每天出入量负平衡约500 mL/d，以减少水钠潴留，缓解症状。产后＞3 d，病情稳定逐渐过度到出入量平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等，维持电解质及酸碱平衡。结构异常性心脏病者术后继续使用抗生素预防感染5～10 d。

2.4产褥期管理 产后＜3 d，尤其24 h内仍是发生心力衰竭的危险期，须充分休息并密切监护。产前、产时应用强心药者，产后若心率＞100次/min，仍需继续使用。产后出血、感染和血栓栓塞是产褥期较严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。分娩后常规使用抗生素预防感染，可选用青霉素、头孢菌素、大环内酯类抗生素等。心功能Ⅲ级以上不宜哺乳者，应及时给予回乳药，如己烯雌酚5 mg，3次/d，口服1周。不宜再妊娠而需做绝育术、心功能暂时良好者，应于产后1周手术。

综上所述，妊娠合并心脏病的围孕期管控较为复杂，需要产科、心脏科、麻醉科、新生儿科等多学科配合。产科医师应提高对该病的认识，及早识别、密切监测、积极干预，才能降低母胎风险，获得满意的妊娠结局。