妊娠合并内分泌疾病的诊断与处理

温晶 都健

(中国医科大学附属第四医院内分泌代谢内科，沈阳110032)

近年来，糖尿病和甲状腺疾病等内分泌疾病发病率显著增高，我国成年人内分泌疾病发病率超过10%，内分泌疾病已成为继心血管疾病和肿瘤之后危及人类健康的第三大杀手。妊娠合并糖尿病或甲状腺疾病是临床常见的妊娠合并内分泌疾病，不但危害母体健康，而且对胎儿的生长发育产生多种不良影响。关注和了解妊娠合并内分泌疾病，并进行及早诊断和积极治疗具有重要的临床意义。

1　妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内分泌合并症之一，包括糖尿病合并妊娠(妊娠前患有糖尿病)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)。GDM是指妊娠期间首次发生或发现的不同程度的糖耐量异常。研究表明，在糖尿病孕妇中GDM约占80%以上，对母婴健康构成了严重威胁。明确的诊断，合理的治疗以及科学的产后随访，对改善其预后意义显著。

1.1GDM的诊断 GDM诊断标准历经变迁，2010年国际妊娠合并糖尿病研究组(IADPSG)制定了新的妊娠期糖尿病诊断标准，即75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)中空腹、1 h和2 h血糖的诊断界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，以上三项中任何1项值达到或超过上述标准即可诊断为妊娠期糖尿病。该标准逐渐成为全球公认的诊断标准，我国于2011年采纳此标准。但针对我国国情，对于具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区的孕妇，建议妊娠24～28周首先检查空腹血糖(FPG)，FPG＜4.4 mmol/L，暂时不行OGTT；4.4 mmol/L≤FPG＜5.1 mmol/L，应尽早行75 g OGTT；FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM。

1.2GDM的管理

1.2.1饮食治疗 饮食治疗是GDM孕妇首要和最有效的治疗方法。理想的饮食控制目标既能达到良好的血糖控制，又能保证妊娠期间热量和营养需要，同时避免饥饿性酮症的出现。饮食控制提倡少量多餐，每日饮食分6餐，早、中、晚三餐各占总热量的20%、35%、30%，还有3次5%为每两餐间的加餐量。同时注意三大营养素的合理分配，蛋白质占20%～25%、脂肪占25%～30%、糖类占50%～60%。建议妊娠期妇女应多摄入富含纤维素、多不饱和脂肪酸的食品，限制高糖、高脂、高胆固醇和高饱和脂肪酸食物的摄入。整个孕期体重增加8.0～12.5 kg为宜。

1.2.2运动疗法 GDM孕妇在饮食控制的基础上，配合运动治疗有助于血糖控制。运动治疗可改善胰岛素抵抗状态，增强细胞内葡萄糖的代谢，促进葡萄糖的利用。运动以中低强度运动量为主，可以选择游泳、散步、太极拳、瑜伽等。运动宜在饭后1 h进行，每周运动时间＞150 min。妊娠后期为了避免诱发早产，应适当控制活动量。

1.2.3药物治疗 对于经过合理饮食和适当运动干预血糖控制未达标的GDM患者，应给予药物治疗。胰岛素不易通过胎盘，是目前GDM治疗的首选药物。CFDA(国家食品药品监督管理总局)批准的可用于妊娠期的胰岛素包括所有的人胰岛素，胰岛素类似物中获批准的仅有门冬胰岛素和地特胰岛素。门冬胰岛素较短效胰岛素达峰时间短，峰值血浆浓度高，可更好地控制餐后血糖，同时减少低血糖风险。常用胰岛素治疗方式包括每日人胰岛素多次皮下注射治疗(MDI)及持续皮下泵(CISS)治疗。CISS给药方式更符合生理分泌模式，能很好地将血糖控制在正常范围内，同时能满足GDM患者不定时进餐的需要，且胰岛素总用量较MDI减少。

近年来，口服降糖药对于GDM的治疗引起了国内外的广泛关注，二甲双胍和格列本脲治疗的有效性及安全性在国外GDM患者中逐渐得到证实。但在我国，口服降糖药均未被批准用于GDM治疗。

1.2.4孕期监测及血糖控制目标 2013年加拿大糖尿病协会(CDA)指南建议GDM 孕妇需自我监测血糖，推荐将血糖控制在：空腹＜5.3 mmol/L；餐后1 h＜7.8 mmol/L；或餐后2 h＜6.7 mmol/L。控制血糖同时必须避免低血糖发生。孕期监测的内容除血糖外，还应包括尿常规、妊娠其他并发症以及胎儿发育情况等。

1.3GDM产后随访 大量研究和随访发现GDM患者产后发生2型糖尿病的几率较无GDM病史妇女明显增高，因此，所有GDM孕妇应在产后6～12周进行口服75 g OGTT，根据血糖水平确诊有无糖尿病或糖耐量减低。如果产后6～12周的75 g OGTT是正常的，也应每1～3年进行OGTT检测，检测频率取决于其他风险因素，包括家族史，孕前体重指数(BMI)以及妊娠期胰岛素的使用情况等。

2　妊娠合并甲状腺疾病

甲状腺功能障碍是除妊娠期糖尿病以外的最常见的妊娠期内分泌疾病，合理的甲状腺功能检查、正确的诊断及处理对预防不良妊娠结局及保护母婴健康具有重要意义。

2.1妊娠期甲状腺功能减退症(甲减)

2.1.1妊娠期甲减的诊断 当血清促甲状腺激素(TSH)超过正常参考值上限且血清游离甲状腺素(FT4)低于正常参考值范围下限时，定义为妊娠期临床甲减；当血清TSH超过正常参考值范围上限而FT4正常时，定义为妊娠期亚临床甲减；当TSH正常，FT4低于正常参考值范围第2.5～5百分位时，定义为单纯低甲状腺素血症。

2.1.2妊娠期甲减的治疗 妊娠期临床甲减可对母亲及胎儿造成不利影响，故应给予积极治疗。左甲状腺素(LT4)是甲状腺激素替代治疗首选的制剂。已患临床甲减的妇女计划妊娠，孕前应评估TSH水平，并随之调整LT4的剂量，将血清TSH控制在参考值范围下限与2.5 mIU/L之间；一旦确定妊娠，需要增加LT4剂量20%～30%，并尽快就医。对于既往没有甲减病史，但是在妊娠期新确诊的临床甲减，必须立即治疗。

2.1.3妊娠期甲减的监测 对于临床和亚临床甲减女性，或者有甲减高风险的女性，应在妊娠中期之前每4周检测1次TSH，妊娠近30周时至少检测1次。对于分娩后的甲减女性，LT4应降至妊娠前剂量，产后约6周需再次进行甲状腺功能检测。

2.2妊娠期甲状腺功能亢进症(甲亢)

2.2.1妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲亢控制不良时，会增加孕产妇和新生儿不良结局的风险。妊娠期临床甲亢的治疗以药物治疗为主，禁用放射性碘治疗，必要时可在妊娠中期末进行手术治疗。目前，临床治疗妊娠期甲亢最常见药物是丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。由于MMI有可能导致胎儿畸形，因此，T1期优先选用PTU。T1期后，为了避免发生PTU所致的严重肝脏损害，可以改换为MMI。MMI和PTU的对应剂量大致为1∶20(即5 mg MMI对应100 mg PTU)。此外，目前的研究显示，亚临床甲状腺功能亢进症孕妇的不良妊娠结局并不增加，因此，不支持治疗妊娠期亚临床甲亢。

2.2.2妊娠期甲亢的监测 MMI和PTU均可以通过胎盘，影响胎儿的甲状腺功能，当母体甲状腺功能正常时，胎儿有可能已经出现过度治疗而导致胎儿甲减。因此，在治疗妊娠期甲亢时，应每隔4周监测FT4/TT4以及TSH值，以保证血清FT4/TT4仅轻微高于参考值范围。

2.3产后甲状腺炎 产后甲状腺炎的临床过程各不相同，对其的处理应根据临床症状的程度来确定。由于产后甲状腺炎的甲状腺机能亢进阶段是由甲状腺的自身免疫性破坏，导致甲状腺激素释放引起的，所以应用抗甲状腺药物治疗通常无效，可以应用外周β受体拮抗剂来控制症状。如果甲状腺功能减退症进展，且持续存在甲减症状，那么可能需要终生替代治疗。密切监测甲功是管理产后甲状腺炎的关键，建议产后甲状腺炎的妇女每年复查TSH和FT4。

综上所述，妊娠合并内分泌疾病，尤其合并糖尿病和甲状腺疾病与母婴健康密切相关，临床应给予足够重视，并进行积极筛查和及时治疗，以保证母婴健康和生命安全。