探讨多层螺旋CT对胃肠道间质瘤的诊断价值

龚剑英 雷光武

胃肠道间质瘤(GIST)是消化道最常见的间叶组织来源肿瘤，曾被误诊为平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤。随着免疫组织化学、分子生物学及电镜技术的不断发展和应用，证实胃肠道大部分梭形细胞性肿瘤不具有平滑肌或神经分化特征，而是一种具有恶性潜能的非定向分化消化道间叶性肿瘤[1]。本研究收集我院2010年10月—2012年2月经手术及病理证实的38例胃肠道间质瘤影像学资料，探讨胃肠道间质瘤的螺旋CT表现，以提高CT检查在其术前诊断及预后判断中的作用。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 38例GIST患者中，男17例、女21例；年龄25～85岁，平均51.6岁。全部行CT平扫及增强双期扫描；5例曾行消化道钡餐或碘水造影，其中提示胃肠道肿块1例、阴性4例。临床表现：腹痛16例、腹胀9例、腹部肿块8例、呕血伴黑便11例、上腹部不适2例、头晕乏力4例，大便性状改变、排便费力及外伤后腹部肿块各1例。38例均无肠梗阻症状，全部病例均经手术病理证实。

1.2检查方法 检查仪器采用西门子16排螺旋CT扫描机。患者于检查前禁食4～6 h，检查前30 min口服800 mL温开水或0.5%稀释对比剂以充盈胃肠道，然后在检查前再口服温开水200 mL。参数设定：管电压120 kV、管电流250～300 mA、矩阵512×512、螺距1.1、层厚5 mm；扫描野在定位图上依据人体横断面大小进行选择。先行腹部平扫，再通过高压注射器经前臂静脉注入对比剂(碘海醇300 mgI/mL，1.5 mL/kg)，注射速度3～3.5 mL/s。注射对比剂后30 s行动脉期扫描、65 s行静脉期扫描。图像重建层厚2 mm，重建间隔l mm，将获取的静脉期原始轴位图像传至Wizard图像后处理上作站，进行多平面重组(MPR)。

1.3影像分析 将所有病例的CT原始及重建图像传输至数字影像诊断工作站，由两位有经验的放射科医师共同阅片并取得一致意见作为最终结果，有分歧时请腹部专业资深教授点评取得最终结果。测量并记录每个病灶的大小、形态、边缘、有无坏死及钙化、平扫密度是否均匀、生长方式、强化方式、平扫CT值、动脉期CT值、静脉期CT值、肿瘤内部及周边有无供血血管、腹腔腹膜后及盆腔有无明显肿大淋巴结、有无腹盆腔积液及有无转移等情况。选取各病灶最大横截面的垂直最长径测量病变的大小，病灶的形态分为圆形或类圆形、分叶状和不规则三种类型；病变周围脂肪间隙分为清楚(与周围组织器官之间分界清楚)和模糊(肿块外缘毛糙，周围脂肪密度增高或与其他组织器官分界不清)两种类型；生长方式包括腔内型、腔外型、混合型(即腔内外型)和胃肠道外型(包括病变位于腹腔、肠系膜及腹膜后等)；强化方式分为均匀和不均匀(指病变内部出现明显的囊变或坏死区域)两种方式。测量肿瘤的平扫、动脉期和静脉期CT值时，感兴趣区(ROD)的勾画选择病变内部的实性部分，或除血管以外的明显强化区域。腹腔内直径＞1 cm为肿大淋巴结，直径2～10 mm为小淋巴结。

2　结果

2.1病变的部位、形态、大小及边缘 本组38例全部单发。发生部位：胃21例，其中胃大弯、胃体各7例，胃小弯、胃底各3例，胃贲门1例；十二指肠6例，其中在十二指肠降段4例；空肠7例；回肠1例；食道、直肠及肠系膜各1例；以胃部发生率55.26%(21/38)最高，空回肠发生率21.05%(8/38)次之。生长方式：腔内型16例、腔外型11例、混合型10例、胃肠道外型1例。病灶形态：圆形或类圆形11例、不规则13例、分叶状14例。病灶大小：直径1.4～40 cm，其中＜4 cm者10例、4～5 cm者6例、＞5 cm者22例；最大者40 cm×30 cm，最小者1.4 cm×1.2 cm；最大直径≤5 cm的病灶边界清晰、锐利；良性病灶直径多≤5 cm，边界清楚、锐利；＞5 cm的病灶多数边界不清。

2.2病变密度及强化特点 密度均匀14例，且为圆形或类圆形，其中最大直径＜4 cm者9例、4～7.5 cm者5例。密度不均匀24例，内有大小不等、形态多样低密度坏死区，直径＞5 cm，多见有坏死区，其中1例肿块内见气液平面，手术证实病灶侵犯小肠与之相通，伴液化感染；2例病灶内部见点状钙化灶。肿块轻度强化18例、明显强化20例；均匀强化14例、不均匀强化24例；肿块中心坏死、囊变区无明显强化；肿块实质部分呈“渐进”强化方式，即动脉期肿块CT值较平扫高，静脉期CT值较动脉期高，持续升高强化的特点；部分肿块周围可见多发血管强化影或向肿块内延伸呈点状血管强化影。

2.3周围结构及转移 肿块周围脂肪间隙清楚27例、模糊11例，肿块最大者造成周围肠腔及腹腔内大血管向周围推移。23例无腹膜后及盆腔内淋巴结肿大。5例有多个大小不等淋巴结肿大；有淋巴结肿大的病灶均比较大，最大直径均＞8 cm；其中4例在病灶附近，1例发生在离病灶比较远的胆囊前下缘(大小约3 cm×3 cm)，曾误诊为肠内多发间质瘤，手术证实为肿大淋巴结。肝内转移3例、肠内转移1例，其中1例伴有胰尾部侵犯；均无腹水征象；1例有胸水；均无骨质破坏。

3　讨论

3.1GIST的流行病学 GIST占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，多发于中老年患者，＜40岁者少见，男女发病率无明显差异。GIST大部分发生于胃(50%～70%)和小肠(20%～30%)，结直肠约占10%～20%，食道占≤6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见[2-3]。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性，最常见症状是胃肠道出血，常见症状有腹痛、包块、消化道出血及胃肠道梗阻等。本组患者中最小年龄仅为25岁，发病年龄与文献报道有所不同；临床症状与文献报道基本一致，但本组均无肠梗阻表现。手术切除是治疗本病的最佳方法，因其淋巴结转移罕见，病灶局限，故切除肿瘤外1～3 cm即可，但GIST容易复发，所以患者应进行定期随访观察。

3.2GIST的CT表现 CT检查对于间质瘤的良恶性判定，以及临床治疗具有重要作用。参考本组资料，并结合相关研究，总结间质瘤的CT表现有以下特点[4-5]。

3.2.1大小 直径≤5 cm多提示为良性，＞5 cm多为恶性，交界性肿瘤介于其间交叉重叠。本组病灶直径≤5 cm者16例，其中良性13例、交界性3例；＞5 cm者22例，其中恶性20例、交界性2例。

3.2.2形态 一般良性GIST形态规则、边缘清晰，与周围组织结构无粘连和侵犯。本组27例符合上述表现，其中良性22例、交界性5例；恶性GIST形态不规则、边界模糊，与周围组织有粘连和侵犯。

3.2.3密度 良性间质瘤一般密度均匀，恶性多密度不均匀，中央极易出现坏死、囊变和出血。本组所有肿块内均未见明显出血灶；有2例可见钙化，均出现在恶性病例中，但没有任何文献报道肿瘤钙化可以作为判定良恶性的指标。瘤体内绝大多数不见气液平面，因不易与胃肠道腔内相通，但本组有1例显示气液平面，考虑为侵犯消化道所致。

3.2.4强化特点 间质瘤为富血供肿瘤，因此一般强化显著，且良性肿瘤较均匀强化，螺旋CT尤以静脉期显示明显，呈“渐进”强化表现，恶性肿瘤因其内坏死、囊变而强化不均匀，而实性部分强化特点跟良性一致。

3.2.5转移 恶性GIST可通过血行和种植转移至肝、腹膜和肺，一般不伴有腹腔及腹膜后淋巴结转移，少见腹水；如发现腹腔内广泛淋巴结转移应考虑其他疾病[6]。本组发生肝转移3例、淋巴结转移1例；未见有腹水者，无腹腔内广泛淋巴结转移者。

3.2.6继发征象 邻近脂肪密度增高、系膜水肿及远处转移提示恶性GIST的可能，相反则提示良性。

3.2.7多层螺旋CT扫描(MSCT) 具有良好的空间及密度分辨率，对肿瘤向腔内和(或)腔外生长的瘤体部分，以及发生在网膜、肠系膜和后腹膜的胃肠道外型GIST均能很好地显示。特别是MSCT平扫及多期增强扫描，能更好地显示肿块的形态、边缘及其与周围脏器之间的关系、大小、密度、内部结构、强化程度、强化方式及有无肿瘤供血血管，可以更好地评价肿瘤的血供特征，对于肿瘤的诊断和鉴别诊断，以及手术方式的选择有很大的临床参考价值[7]。

3.3鉴别诊断 ①平滑肌或神经源性肿瘤：二者CT表现为局部软组织肿块，多数边界清楚，淋巴结转移少见，鉴别需依据病理学和免组化检查，GIST特征为CD117阳性或CD34阳性。②淋巴瘤：主要沿黏膜下弥漫性浸润，造成胃、肠弥漫性相对均匀增厚，外缘光整而清晰，常伴有腹膜后淋巴结肿大。③胃肠道癌：多为管壁不规则增厚和僵硬，可形成软组织肿块，造成胃肠道内不规则充盈缺损、肠套叠或肠梗阻，易发生淋巴结转移。④腹内肾上腺外嗜铬细胞瘤：其CT表现和GIST一致，患者如果有高血压提示此病的可能；如果没有高血压，往往无法鉴别。

综上所述，MSCT平扫及多期增强扫描，对GIST的诊断具有相对特异性，GIST病灶的CT表现为类圆形肿块、边界清晰、密度均匀或不均匀、强化明显，少见淋巴结肿大，且对病灶的定位和定性具有重要作用，可以用于指导GIST的临床治疗和预后评估。

参考文献：

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[2] KIM HC, LEE JM, KIM SH, et al. Primary gastrointestinal stromal tumors in the omentum and mesentery: CT findings and pathologic correlations[J].AJR Am J Roentgenol, 2004, 182(6): 1463-1467.

[3] KIM HC, LEE JM, SON KR, et al. Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum: CT and barium study findings[J]. AJR Am J Roentgenol, 2004, 183(2): 415-419.

[4] 纪小龙，虞积耀．胃肠道闻质瘤[J]．诊断病理学杂志，2000，7(1)：13-14．

[5] EMORY TS, SOBIN LH, LUKES L, et al. Prognosis of gastrointestinal smooth muscle (stromal)tumors:dependence on anatomic site[J]. Am J Surg Pathol, 1999,23(1): 82-87.

[6] RIMONDINI A, BELGRANO M, FAVRETTO G, et al.Contribution of CT to Treatment Planning in Patients with GIST[J]. Radiol Med, 2007, 112(5): 691-702.

[7] 孙雪峰，张晓鹏，唐磊，等．恶性胃肠道间质瘤CT影像特点研究[J]．中国实用外科杂志，2009，29(4)：327-330．