颈动脉超声对冠状动脉粥样硬化性心脏病的预测价值

于 莹，王 辉

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春130033)

冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)，简称冠心病，是一种严重危害人类健康的疾病。而冠状动脉粥样硬化症占CHD的绝大多数，因此，习惯上把CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。颈动脉超声检查具有非入侵性、廉价、快速、可重复性等优点，并且可以清晰显示颈动脉管壁结构，检出颈动脉粥样硬化(CAS)斑块。基于这些优势，颈动脉超声可以在早期筛选无症状个体的过程中，通过对颈动脉内-中膜厚度(IMT)及颈动脉斑块的测量来进一步降低心血管事件(CVD)在普通人群中的发病率[1]。现为探讨颈动脉超声对冠心病的预测价值而综述如下。

1 CAS与CHD的相关性

动脉粥样硬化(AS)是全身动脉性疾病，主要累及大中动脉，是动脉壁尤其是内中膜发生脂质、复合碳水化合物、血液成分的沉积，伴有血管平滑肌和胶原纤维增生及不同程度坏死和钙化的一种疾病[2]。外周动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有共同的病理基础和危险因素。有研究表明，在冠状动脉粥样硬化病变的患者，降脂治疗后颈动脉IMT的降低与冠状动脉粥样硬化病变的消退显著相关，这为两者临床表现的一致性提供了理论依据。

2 颈动脉超声预测冠心病的方法

2.1颈动脉IMT的测量

颈动脉包括4个部分：颈总动脉(CCA)，分叉部(球部)，颈外动脉和颈内动脉(ICA)。正常颈动脉壁内膜厚度的测定值各异。IMT可以在CCA，分叉和ICA中测量[3]，在颈动脉IMT测量过程中的难点之一是使所有颈动脉段(A-CIMT)成像,特别是ICA-IMT。在2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)颁布心血管风险评估指南后[4]，一项社区动脉粥样硬化风险研究发现CHD的风险预测可以通过添加所有颈动脉段(A-CIMT)进行改进。此外，因为CCA-IMT的测量比A-CIMT更容易且更可靠，所以测量颈动脉斑块和CCA-IMT为CV风险预测提供了很好的参数[5]。ACC/AHA指南指出，颈动脉IMT作为第三级证据水平，不建议作为首次动脉粥样硬化CV事件(ASCVD)的风险评估的常规测量应用于临床实践中[6]。在该指南公布之后，结合颈动脉IMT和斑块，包括斑块组织特征和斑块负荷，使用三维超声在各种研究中都优于单独测量。此外，内膜厚度的变化与老龄化和早期动脉粥样硬化有关，介质厚度的重塑与高血压有关。在临床实践中，对颈动脉进行超声检查是一种非常有用、简单、安全的方法，可以间接地检测和预防心血管病。

2.2颈动脉斑块的测量

60岁以上的老年高血压人群中，钙化斑块预测死亡率和心血管结局远高于其他传统CVD危险因素，例如年龄，性别和高血压状态。一些研究已经尝试通过不同成像方式用超声技术来分析斑块的性质，例如正电子发射计算机断层扫描显示无回声斑块相较于钙化斑块能够摄取更多的F-18 FDG，这也就意味着高炎症状态[7]。使用螺旋CT检查时，颈动脉斑块内的钙化显示为白色放射性区域，与斑块和腔内的剩余非钙化区域相反[8]，高分辨率核磁共振显示71%的颈动脉斑块含有脂质核心,这也为降胆固醇治疗提供了理论依据。随着科学技术的不断发展，通过超声分析复杂斑块已经成为可能。超声双模成像准确量化了内部出血，纤维肌肉组织，钙和脂质的含量。另外，三维(3D)超声的出现使斑块的体积和面积得到更精确的量化。整个图像中所有横切面图像的斑块面积总和为斑块负荷[9]。因此三维超声不但可以检测到斑块的存在，还可以评估斑块特征及斑块负荷。相较于颈动脉IMT来说，颈动脉斑块能够更有力地预测CV风险。

2.3颈动脉血流动力学参数的测量

颈动脉超声现已被广泛用于测量颈动脉的血流动力学参数，如收缩期最大流速(PSV)，舒张末期流速(EDV)和阻力指数(RI)，RI=(PSV-EDV)/PSV。在一项病例对照研究中，与颈动脉粥样硬化无关的中风患者在急性和慢性稳定期似乎具有较低的CBF速度和体积，以及较高的RI值[10]。在动脉粥样硬化风险较低的台湾人群中，CCA-IMT和EDV可以共同用来预测缺血性卒中事件的风险，并且EDV值与缺血性卒中的相关性高于CCA-IMT[11]。在对1119例无CHD或中风的韩国患者进行研究时发现颈动脉多普勒指数及RI值较高，而CCA-PSV和CCA-EDV较低与CVD相关[12]。

有研究表明，RI ICA获得的心血管并发症的预测值与IMT等同甚至更好，基于不同测量方法的2个参数显示出了相同的潜力。然而，与复杂的IMT测量相比，RI更容易测量且临床实践的接受度更高。这意味着在临床实践中，具有患病风险或轻度动脉硬化并发症的患者未来可能通过简单的RI测量来确定为低危患者。发现有效的RI值可能有助于提高CV风险预测。

3 颈动脉IMT和心血管疾病的生物标志物

生物标志物是检测高危人群时及时准确诊断病情、有效评价疾病预后和治疗结果的一种简便方法。国内外已有研究证实CIMT具有作为动脉结构标记物和识别高危患者的生物标志物的作用[13]。根据2013 ACC/AHA指南，如果治疗方案在定量TRF评估后仍具有不确定性，那么可以考虑对以下一个或多个因素进行多方位评价以做出正确的治疗决定，包括家族史、hs-CRP、冠状动脉钙化(CACS)，或踝肱指数(ABI)。CACS在形式上类似于动脉结构的生物标志物，可用于诊断和作为ASCVD的替代标记与CCA-IMT或斑块进行比较。颈动脉斑块和CIMT增加与冠状动脉钙化的存在和程度有关[14]。ABI是动脉的功能生物标志物，一项回顾性研究显示，平均IMT较高(≥0.9 mm)或ABI较低(<0.9 mm)的患者复杂性和CV风险显著升高。此外，CCA-IMT和ABI的组合分析也为预测CAD的存在和严重性提供了更多信息。在另一项研究中发现作为动脉血清学生物标志物的hs-CRP水平和颈动脉斑块特征与CAD的严重程度密切相关[15]。

B型超声具有非侵入性，并且可以清晰显示颈动脉管壁结构，使用该技术测量的颈动脉IMT是动脉粥样硬化的可靠标志物。此外，与血管造影相比颈动脉超声在动脉粥样硬化早期就表现出了更强的灵敏性，建立了颈动脉IMT作为动脉粥样硬化疾病替代标志物的有效性。

4 展望

超声测量CCA-IMT及斑块，作为心血管风险评估的一种无创性的筛选方法，可以在门诊轻松、简单、安全、可重复的完成。在风险分类和风险评估时，颈动脉球部和ICA测量的IMT比CCA-IMT更有价值。然而，鉴于准确性和最佳重现性，CCA-IMT测量被认为是能够代表血管壁的厚度的最好指标。未来超声技术的发展将侧重于颈动脉的单独测量，以评估不同动脉粥样硬化危险因素对动脉壁的影响。相较于简单的评估斑块是否存在，评估斑块大小和斑块负荷成为了确定动脉粥样硬化和CV风险的更好方法。使用三维超声结合患者CCA-IMT和斑块的评估，包括斑块组成特征和斑块负荷，能够更好地预测ASCVD风险。此外，通过3D超声评估斑块进展可能是评估治疗效果的有力方法。心血管疾病的生物标志物在动脉粥样硬化的亚临床阶段进行研究有助于CVD的风险评估，颈动脉IMT作为动脉粥样硬化进展的血管标志物的有效性已经在临床试验中得到证实。干预研究表明，CHD危险因素的改变可以显著降低CIMT的发展。因此，B型超声检查被越来越多地用于阐明新疗法的疗效，使得与临床结果试验相比，能够更快地建立治疗疗效，并减少患者数量。

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