直肠癌伴肝肺转移术中放疗1例报道

康天华,于 雷,边 丽,韩 玉,杨建征

(吉林大学第二医院 放疗科，吉林 长春130041)

直肠癌肝转移患者自然生存时间为6-12个月，同时伴有肺转移的生存时间更短[1]，直肠癌目前以手术治疗为主，对于可行根治术切除的中晚期直肠癌患者目前先行术前化疗或放化疗结合，使肿瘤降期，提高RO切除率[2]。但目前资料表明术前放化疗可以增加局部控制率，但未能增加长期生存率[3]，由于术前同步放化疗治疗时间较长，对于晚期患者极有可能发生肿瘤进展，导致可切除病灶进展为不可切除，影响治疗，直肠癌术中放疗因无术前等待，效果较好，有望成为治疗中晚期直肠癌的新模式。现介绍1例经我院完成直肠癌根治术结合术中放疗同时切除肝转移灶的患者，该患者经术中放疗后效果较佳，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，64岁，因排便习惯改变20天于2016-07-07日就诊于当地医院，具体表现为排便次数增多，每日约4-5次，便不成形，便中可见少量鲜血，量少，约2 ml。伴里急后重。排便前自述下腹部不适，排便后缓解。当地医院行肠镜示：距肛缘9-10cm溃疡。病理回报：腺癌。遂于2016年7月12日来我院结直肠外科就诊。患者家族中未发现同类疾病患者。

查体：浅表淋巴结均未触及肿大。(胸膝位)肛门外观无异常，直肠指诊：未触及明显肿物，退指指套未染血。

直肠MRI：子宫形态未见异常，前壁肌层内结节状等T1短T2信号。约尾骨水平直肠管壁增厚，管腔狭窄，最大径线约15 mm，T2WI呈稍高信号，与周围组织脂肪间隙存在。膀胱形态、信号如常。双侧髂血管及腹股沟区未见明显直径>1 cm的肿大淋巴结影。

肝胆脾CT：肝脏表面光滑，轮廓清晰，各叶比例适中，肝裂无明显增宽，肝实质见多发类圆形低密度影，较大者直径为15 mm，平均CT值为14 Hu，增强扫描未见强化，肝左叶外侧段见类圆形低密度影，大小为18 mm×12 mm，平均CT值为27 Hu，增强扫描，动脉期及静脉期病灶边缘轻度强化，平衡期边缘强化减低，肝内胆管未见扩张。胆囊大小、形态未见异常，其内未见异常密度影。右半横结肠及升结肠肠壁增厚，增强扫描结肠壁明显强化。

胸部高清CT：两肺纹理增多，紊乱，左肺上叶见点状钙化灶，左肺见多发结节状高密度影，较大者直径为10 mm，气管及主支气管开口通畅，纵隔未见肿大淋巴结，右侧胸膜见多发结节影，较大者直径为5 mm，两侧胸腔未见明显积液。

治疗经过：患者于2016-07-20 行Dixon直肠癌根治术联合术中放疗、腹腔镜下肝部分切除术。具体为先行腹腔镜下肝部分切除术，切除肝部病灶，肝脏手术结束后，再行Dixon直肠癌根治术，切除肿瘤后，移除标本，对术中放疗机器Intrabeam调试，将施源器放入腹腔内肿瘤瘤床处。用纱垫将周围肠管遮挡，避免放射性损伤。开始行术中放疗，放疗射线为50 kV低能X线，靶区剂量为18Gy。术中放疗约30 min。放疗结束后，撤除施源器，冲洗腹腔，探查无出血和渗出后，行直肠乙状结肠断端吻合，关腹，手术过程顺利。术后病理：(直肠)中分化腺癌，浸润至浆膜下层，脉管及神经可见癌浸润，双切缘未见癌浸润，另送吻合口未见癌浸润，肠系膜淋巴结(9/19)内可见癌转移，另送肠系膜下动脉根部淋巴结(0/2)未见癌转移， pTNM分期：T3N2bMx，(肝)送检肝组织内可见腺癌转移。免疫组化染色结果:BRAF V600E突变特异性抗体(VE1)(Ventana免疫组化增强扩增试剂盒)(-)、PMS2(+)、EGFR(+)、CDX2(+)、CD34(-)、Ki67(阳性率70%)、P53(阳性率30%)、MLH1(+)、MSH6(+)、MSH2(+)。术后恢复顺利，2016-08-05开始行第1周期CapeOx方案化疗，具体化疗方案为：奥沙利铂300 mg，第1天。卡培他滨1 500 mg/日2次，第1-14天，21天1周期。完成第1次化疗后，无明显异常，顺利出院，于当地医院完成剩余6周期化疗。后期随访影像学无特异改变，CEA术后化疗后持续降低，因后期随访中肺部转移灶得到控制，患者未进行肺转移灶的切除。

2 讨论

荟萃分析[4]表明，术中放疗应用于局部晚期直肠癌及复发直肠癌，能够提高局控率和五年生存率。然而，目前术中放疗在直肠癌的应用很少，尤其KV级X的应用寥寥无几。根据直肠癌2017NCCN指南，对于直肠癌已发生远处转移患者，原发灶及转移灶若能根治切除，其首选治疗原则为术前放化疗+根治性手术切除原发灶及转移灶+术后化疗。目前众多资料表明，术前同步放化疗能增加局部控制率，不能增加长期生存率。术前放化疗治疗时间较长。治疗期间有可能发生肿瘤进展，延误最佳的手术时机。同时由于术前放化疗增加了放疗相关的不良反应和血液学毒性，部分病人不能耐受其不良反应，直肠癌对放疗敏感，放疗是控制中晚期直肠癌局部症状的有效手段，但受肿瘤周围危机器官限制，传统外照射的照射剂量被限制在45-50Gy，无法达到瘤床的有效照射剂量(60Gy)。由于不能较好地保护周围危机器官，直肠癌的术前及术后放疗的并发症发生率均在10%以上[5]。另外术后放疗往往需要等伤口愈合后才能进行，给残余亚临床病灶的增殖提供了时间，因此术中放疗逐渐被尝试应用于中晚期直肠癌可根治切除患者。患者在当地医院行肠镜检查，病理已确诊为腺癌，肝胆脾CT示肝左叶外侧段低密度影，左肺及右侧胸膜下多发结节影，未行PET-CT检查。肝部病灶术后病理已证实为腺癌转移，肺尚未行手术，肺转移癌的CT影像改变常为多发球形病变，密度均匀，轮廓清楚或模糊，以两肺中下野外带较多，少数可为单发灶，结合患者病史及胸部CT，其肺部结节为转移性癌可能性较大。该患者为老年女性，身体耐受有限，已发生远处转移，并且肺部出现多个病灶，术前放化疗时间过长，极有可能导致肺部转移灶进展，由可切除转为不可切除。同时行直肠原发灶及肝肺转移灶切除手术对患者负担较大，综合考虑后决定先行直肠原发灶及肝转移灶根治切除联合术中放疗，待患者手术恢复后行肺部转移灶切除及术后化疗。

术中放疗：术中放疗是指在手术过程中用放疗设备对原发肿瘤瘤床、残存灶和淋巴引流区等部位施行近距离单次大剂量照射的一种放疗方法。术中放疗的历史已超过百年，但由于术中早期放疗设备问题，进步缓慢，随着计算机应用、新型移动放疗设备的研制，近二十年术中放疗得到迅速发展，目前常用术中放疗设备可分为两种，1种为1996年投入商业化生产的Mobetron,采用高能电子线进行治疗，具有4-12MeV4种能量。另一种为1997年蔡司公司推出的术中光子治疗仪Intrabeam,采用40-50 kv的低能X射线照射肿瘤和瘤床。相对于Mobetron，Intrabeam具有体积较小，重量较轻，防护要求较低，滑轮系统方便灵活等优点，使得术中放疗中Intrabeam的应用越来越广[6]。受解剖位置影响，直肠癌术后定位残余的肿瘤组织有一定难度，直到目前，定位直肠前壁的残余肿瘤组织仍非常困难[7]。术中放疗主要有以下优点：①术中放疗在术中可视下进行，可精确设定照射野，遮挡危机器官，减少并发症；②单次大剂量照射，相对生物效应高，一般一次18-20 Gy的术中放疗剂量相当于50 Gy的体外照射，并且于手术中进行，有效减少肿瘤乏氧细胞比例，增加局部控制率。③在术中进行一次性照射，缩短了放疗时间，避免治疗时间过长导致肿瘤或残存肿瘤的生长[8]。术中放疗在直肠癌中的应用初见成效，但是还欠缺随机对照研究证实。根据不同分期、不同术式探索出更为精确的放疗剂量和范围，以及与术后放疗结合方式、间隔时间等问题仍需进一步探索[9]。以往的直肠癌术中放疗，绝大多数是应用高能电子线治疗，低能量X线由于与电子线不同特点，可能存在适应症和疗效等方面诸多不同，随着术中放疗的不断成熟、发展，我们将会见到更多具有统计学意义的研究报告，展现术中放疗在肿瘤综合治疗中的作用。

[1]陈 平，尤 建，黄鼎智，等.直肠癌术后同时性肝肺转移个体化治疗的个案分析[J].中国肿瘤论坛，2012,39(20):1559

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