3例胆道外引流导致患者肝功能衰竭临床分析

田生龙，潘玮聪，刘洪勇，刘亚辉，刘 凯

(吉林大学第一医院 肝胆胰腺外二科,吉林 长春130021)

胆道外引流术是治疗各种良、恶性胆道梗阻疾病的有效手段。目前胆道外引流术可分为：经皮经肝胆道穿刺引流术(PTCD)、经鼻胆管胆道外引流术、胆总管置T管胆道外引流术。胆道外引流术可引起一系列并发症，而肝功能衰竭是最严重的并发症之一，目前国内外文献报道较少。笔者从2015年9月至2017年9月收集共3例在胆道外引流时出现严重肝功能衰竭患者,现报告如下。

1 临床病例

病历1：患者女性，73岁，体重62 kg,患者因“胰头癌可能性大、梗阻性黄疸”无法根治性手术治疗，选择行PTCD保守治疗，术前总胆红素：548.8 μmol/L。术后总胆红素：263.6 μmol/L。二期治疗行腹腔镜胆总管、十二指肠吻合术，仍留置引流管给予减黄。二期术后，每日引流量约1 000 ml,总胆红素升高至320.4 μmol/L，持续不降。间断出现情绪低落，常感乏力，食欲不振。查血钾3.2 mmol/L，血氨：107 mmol/L，pH：7.58，转氨酶下降，凝血酶原时间延长3.5 s。诊断为肝脏功能衰竭。积极留置胃管进行胆汁回输。使用门冬氨酸鸟氨酸保肝治疗，纠正酸碱、离子紊乱。胆汁回输后2天患者精神状态良好，食欲佳。查总胆红素下降至150 μmol/L，转氨酶接近正常，pH:7.35,血氨36 mmol/L。

病例2：患者男性，78岁，体重72 kg，患者因肝门胆管占位累及左右肝管，病灶无法根治性切除，选择保守行ERCP支架植入术+鼻胆管引流术，术前总胆红素为460.7 μmol/L。术后每日外引流胆汁约900 ml，第2天总胆红素下降至320.3 μmol/L后持续不降，尝试夹闭引流管未能成功。术后第4天时总胆红素升至360.8 μmol/L，开始出现昏睡、乏力，寒战、高热,体温可达39.5℃，查血钾3.3 mmol/L，血氨：150 mmol/L，pH：7.60，转氨酶下降，凝血酶原时间延长3.3 s，诊断为肝脏功能衰竭。间断夹闭引流管至胆汁引流300 ml/日，并嘱患者口服胆汁。经验性静点抗生素、糖皮质激素加壶，纠正酸碱、离子失衡，3天后患者精神状态良好，食欲佳。查总胆红素95.6 μmol/L、转氨酶接近正常，pH:7.40,血氨28 mmol/L。给予鼻胆引流管拔出，无发热，出院。

病例 3：患者男性，65岁，体重80 kg,因“胆囊结石、胆总管结石”行腹腔镜胆囊切除、胆道探查、T管引流术，术中见胆管末端狭窄。术前总胆红素为180.2 μmol/L。术后第4天患者总胆红素：216.3 μmol/L。T管每日引出胆汁约950 ml。术后第5天患者出现乏力，意识淡漠，食欲变差，情绪低落。查血钾2.9 mmol/L，血氨：90 mmol/L，pH：7.57，转氨酶下降，凝血酶原时间延长4.5 s。诊断为肝功能衰竭。纠正离子紊乱后急诊行ERCP胆管内支架植入，支架后2天，患者精神状态良好，食欲佳。查总胆红素：62 μmol/L，转氨酶正常，pH:7.37,血氨20 mmol/L。出院后给予T管夹闭，4个月后复查并且拔出T型管。

2 讨论

胆道外引流术在治疗各种良、恶性胆道梗阻疾病中具有重要意义。目前良性胆道梗阻的患者行胆道外引流术做术前准备，可最大限度保证手术安全[1]；恶性胆道梗阻的患者，失去根治性手术机会后选择保守性的胆道外引流术[2,3]，能够减轻黄疸，延长生存时间、提高生活质量[4]。但是胆道外引流也可引起一系列并发症如：胆道感染，腹腔内胆汁漏，出血，肝功能衰竭等。其中最为严重的并发症为肝脏功能衰竭，目前胆道外引流导致肝脏功能衰竭的相关机制尚不明确。我们收集3例在胆道外引流时出现严重肝功能衰竭病例，经过诊治后病情好转。总结上述3例的治疗经验，我们分析、探讨引起肝脏功能衰竭的机制可能有以下几点：

2.1离子紊乱患者在胆道外引流后，造成大量胆汁流失。胆汁本身可以促进胆固醇溶解，刺激肠蠕动和营养物质吸收[5]。当胆汁流失过多后，肠蠕动减慢，食欲差进食减少，加之吸收不良，血钾与血钙等离子来源减少。胆汁中主要成分以结合型钠盐、钾盐、或钙盐的形式存在，大量的胆汁外引流后会造成离子丢失。当离子代谢紊乱时，肝细胞不能进行正常的生理活动，肝细胞内代谢毒物淤积，梗阻性黄疸患者肝细胞原本就受到损害，此时损害加重，肝细胞功能衰竭。此次3例患者胆汁回输加纠正离子紊乱后，患者食欲良好，肝脏功能衰竭治愈，研究也表明胆汁回输后肝脏衰竭病情可得到改善[6]。所以我们建议经胆道外引流的患者，术后严密监测离子并适当给予胆汁回输以预防肝脏功能衰竭。

2.2内毒素与炎性因子胆道梗阻患者感染可能因素有：由肠道逆行进入胆管引发感染；由动脉或门脉血行播散到胆道引起胆道感染。而胆道外引流的患者，病原体可由外引流管由体外进入胆管后引起感染，增加感染机率。造成感染的病原体及其产物(如：内毒素及内毒素类物质)引起机体免疫应答，免疫细胞释放炎性因子[7]，如：TNF-α、IL-1等。内皮细胞在内毒素、TNF-α、IL-1等的作用下，可产成大量的NO、SVCAM-I和SICAM-I等内皮损伤标志物。NO在肝衰竭中引起外周动脉血管扩张和高动力循环，是导致肝肾综合征的重要物质基础；SVCAM-1和SICAM-I在肝脏血管内皮细胞上表达上调，使得白细胞与内皮细胞间、细胞与细胞间的黏附加强，导致血流机械性受阻，引起肝脏微循环障碍，进而肝脏功能衰竭。糖皮质激素能通过抑制免疫应答和阻止内毒素/TNF仪等细胞因子介导的继发性肝损伤，增强肝细胞保护作用、阻止肝细胞凋亡[8]。本次1例患者在肝脏功能衰竭后使用抗生素与糖皮质激素，使患者肝脏功能恢复，脱离危险。因此我们分析胆道外引流后内毒素与炎性因子对肝细胞的损伤是导致肝脏功能衰竭的一个机制。胆道外引流术后应注意使用抗生素，必要时使用糖皮质激素抗炎治疗。

2.3肝细胞再生受抑制研究表明梗阻性黄疸是一种肝损伤的病理因素，也是肝再生的刺激因素，可同时促进肝细胞和胆管上皮细胞的增生[9]，说明胆汁中含有多种生物活性物质，有利于促进肝细胞的再生。当胆道外引流患者胆汁引流过多时，患者胆汁中促进肝细胞再生的生物活性物质丢失，同时肠蠕动和营养物质吸收功能减退，食欲差，摄入肝细胞再生物质减少。肝细胞再生受到抑制，原本损伤的肝细胞功能未能恢复，是胆道外引流引起肝脏功能损害的另一个机制。所以胆汁回输或胆汁内引流是预防肝脏功能衰竭的重要治疗方法。

2.4多器官功能衰竭胆道外引流术后患者可出现严重的离子紊乱，在液体量流失过多时易并发肾功能衰竭。肝内胆管受神经和内分泌自主调控,在肝功能差和重度黄疸基础上若出现离子紊乱并肾功能不全，容易激发多器官功能衰竭，如肝脏功能衰竭，恶性循环，临床预后极差[10]。所以胆道外引流后防治多器官功能衰竭是必要的一项措施。

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