甲状腺功能减退合并妊娠期高血压1例报告并文献复习

李 阳，陈 洋，田 园，吴富菊

(吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041)

甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是常见内分泌科疾病之一，可能是由于多种原因引起的甲状腺激素分泌不足或甲状腺激素抵抗，研究表明甲减孕妇可能会出现高血压疾病、糖尿病、早产、流产、贫血、低体质量儿以及胎盘早剥等不良妊娠结局[1]。有研究指出妊娠期甲减是导致妊娠期高血压疾病发生的一个重要因素[2]。为探究两者之间的相关性及对妊娠结局的影响，笔者回顾性分析1例妊娠期甲减并发妊娠期高血压疾病患者的临床资料，并结合相关文献报道如下。

1 临床资料

患者，女，26岁，因“停经28 5/7周，发现血压升高2天”于2016-01-03入院。患者孕期正规孕检，20天前出现双下肢水肿，近4天水肿加重，进展至颜面部，2天前孕检发现血压升高，最高达140/90 mmHg，门诊以妊娠期高血压疾病-轻度子痫前期收入院。入院查体:T 36.5℃，P 72次/min，R 19次/min，BP 128/86 mmHg，精神不振、表情淡漠、面色萎黄，全身水肿，颜面为著。给予硫酸镁解痉、丹参改善微循环、监测血压等对症治疗。入院提检相关检查及检验结果回报：B型钠尿肽 354.0 pg/ml，肌酸激酶 412 U/L，乳酸脱氢酶 249 U/L，a-羟丁酸脱氢酶 204 U/L，尿素氮 7.46 mmol/L，肝功：总蛋白 48.7 g/L，白蛋白 27.9 g/L，尿常规：尿蛋白(+++)。请心血管内科会诊，提检胸腔积液检查提示：双侧胸腔积液。心脏彩超：主动脉瓣轻度关闭不全，心包积液(少量)，EF：58%。请肾内科会诊提检相关肾功能检查，未见明显异常。患者自诉既往有甲状腺炎病史，孕期未行甲功检查，入院提检甲功三项回报：游离T3 0.75 pmol/L，游离T4 4.57 pmol/L，高灵敏促甲状腺素 146.874 mIu/L。请内分泌科会诊，给予口服优甲乐50 μg治疗，提检甲功8项。补充临床诊断：甲状腺功能减退、低蛋白血症、胸腔积液、心包积液，给予高蛋白饮食、补充白蛋白及适当利尿等对症治疗。患者于1月6日出现活动后胸闷、气短等症状，于1月8日出现呼吸略困难、头晕等症状，于1月9日呼吸困难加重，不能平卧，请胸外科会诊建议行胸腔穿刺引流胸腔积液，遂于超声引导下留置胸腔引流管，呼吸困难症状未见明显缓解。患者出现血压进一步升高、呼吸困难加重、低氧血症(脉氧饱和度波动在70%-80%)、不能平卧等心功能不全表现，遂行剖宫产术分娩一男性活婴，(身长32 cm，重1090 g，新生儿出生后1 min Apgar评分8分，5分钟评分9分)，早产儿送至新生儿科，患者转至ICU科后续治疗。1月10日甲功8项结果回报：三碘甲腺原氨酸(TT3) 0.61 nmol/L，甲状腺素 38.40 nmol/L，游离T3 1.05 pmol/L，游离T4 3.97 pmol/L，甲状腺球蛋白 2.57 ng/ml，甲状腺球蛋白抗体 >500.0 U/mL，高灵敏促甲状腺素 >150.000 mIu/L，甲状腺过氧化物酶抗体 >1300.0 U/ml。请内分泌科继续会诊，调整优甲乐用量至75 μg/日。于ICU科继续给予：①补充蛋白，适当利尿治疗。②监测甲功，必要时请内分泌会诊，调整甲状腺激素用量。③监测血压，给予丹参改善微循环，口服降压药物治疗。患者术后出现咳嗽、咳痰等症状，行胸部X线片提示：肺部感染可能性大。请呼吸内科会诊后给予抗感染、止咳祛痰等对症治疗，请内分泌科会诊调整优甲乐用量至100 μg/d。1月12日患者病情减轻转回产科继续治疗，1月15日患者生命体征平稳，全身水肿明显减轻，无咳嗽、咳痰等症状，给予办理出院手续，术后42天回访，产后恢复良好，血压控制平稳，继续于本院内分泌科继续调整优甲乐用量。

2 讨论

2.1甲状腺功能减退并发妊娠期高血压疾病发病机制妊娠合并甲减是继妊娠期糖尿病后第二大内分泌疾病，有研究表明我国妊娠期甲减的患病率约为4%-10%左右[3]。国外研究发现[4,5]，妊娠期甲状腺功能减退会增加妊娠期高血压疾病发生风险。国内刘文萃[6]也有相似的报道。甲减孕妇合并妊娠期高血压疾病的发生原因尚未完全阐明，其原因可能一方面与甲减引起患者脂质代谢紊乱有关，杨露等[7]研究报道指出甲状腺激素具有促进脂肪分解、降低血中总胆固醇水平的功能，而血脂紊乱、胰岛素抵抗、动脉粥样硬化的形成又与妊娠期高血压的发生相关，因此甲减孕妇脂质代谢紊乱促进妊娠期高血压的发生；另一方面与甲减引起血浆蛋白合成减低有关，杨淑莉等[8]研究报道指出甲状腺激素能够促进肝脏合成及分泌清蛋白、载脂蛋白及部分球蛋白的作用，同时还能够与肝脏细胞核内的受体进行结合，促进肝脏分泌蛋白的作用，因此当发生甲减时会导致肝脏合成蛋白的能力显著降低，从而引起血浆胶体渗透压降低，血容量升高，最终引起高血压。从临床症状上分析，原发性甲减患者中有心率减慢、心输出量降低等临床症状，心输出量降低，血液不能正常回流入心脏进行交换，出现血压升高的表现。因此一方面甲减在临床症状如心率减慢、心输出量降低等方面促进妊娠期高血压疾病的发生，另一方面是由于甲减所致的甲状腺激素分泌不足引起蛋白合成障碍及脂质代谢紊乱参与了妊娠期高血压疾病的发生与发展。

2.2甲状腺功能减退并发妊娠期高血压疾病对妊娠结局的影响有研究指出妊娠期高血压疾病孕妇的胎盘血管受到滋养细胞过度侵蚀引起子宫一胎盘循环灌注不足，胎儿的营养物质缺乏，胎儿生长发育迟缓，增加早产儿、低体重儿和新生儿窒息发生率[9]，对于病情较严重的孕产妇可引起孕产妇子痫抽搐、昏迷、甚至死亡等不良妊娠结局的发生。甲状腺激素可以调节生长发育，调节能量代谢、促进神经系统的成熟，特别是在胎儿以及幼儿时期甲状腺激素的缺少会使得胎儿的大脑组织受到损害，进而出现智力发育迟缓[10]，因此当妊娠期高血压疾病孕妇发生甲减时，胎儿缺乏甲状腺素，造成大脑发育不良，智力发育障碍，先天畸形等发生率增加。倪莉佳[11]等研究发现，妊娠期高血压疾病合并甲状腺异常会增加妊娠期高血压疾病孕妇中早产、低体重儿和新生儿窒息等不良妊娠结局的发生。本病例患者甲减较重，并发妊娠期高血压-轻度子痫前期，出现胸腔积液、心包积液、射血分数减低，全身重度水肿，低氧血症，不能平卧等心功能不全表现，新生儿极早早产、低体重儿等不良妊娠结局。

谭娟[12]等人报道指出，患有甲减的孕妇在孕前或早孕期给予L-T4治疗可以降低妊娠期高血压疾病的发生率，改善母婴妊娠结局，反之如果妊娠期甲减如果没有得到及时、有效的治疗，孕妇已出现血脂代谢紊乱、肝肾功能损害，可能会诱发妊娠期高血压疾病或促使病情进一步加重。综上所述本例未及时处理原因在于对妊娠合并甲状腺功能减退认识不足，未在孕早期孕检及时发现，至孕晚期发生妊娠期高血压；应采集病史，并对其病史、症状、体征、辅助检查，做系统全面的分析，忌过于武断，减少误诊或漏诊。

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