56例老年性上睑下垂退行性改变临床分析

黄鑫宇，杜园园

(1.吉林大学第二医院，吉林 长春130041； 2.上海市美莱医疗美容医院，上海200000)

老年性上睑下垂为常见的退行性疾病，表现为渐进性的眼睑下垂，遮挡视线，而且影响外观，对患者的工作及生活都带来不利影响。过去易将该病诊断为单纯性上睑皮肤松弛而未得到重视。近年来随着生活水平和质量的提高，因该病就诊的老年患者逐渐增多，但临床表现为上眼睑下垂的疾病较多，治疗方法各异，因此加强对疾病的认识尤为重要。老年性上睑下垂为腱膜性的，随着年龄的增长，提上睑肌腱膜具有断裂或裂开形成裂孔的可能性，手术是目前治疗该疾病的有效手段。我们对2013年10月至2016年10月就诊于我科的老年性上睑下垂患者进行手术，现将结果报道如下。

1 临床资料

本组56例，女38例，男18例，年龄60-78岁，21例为单眼，35例为双眼。上睑下垂量为2-5 mm，提上睑肌肌力有7例为5-7 mm，其余均≥8 mm，Bell(+)。所有患者青年时期均无上睑下垂，无眼部外伤及手术史，排除单纯眼睑皮肤松弛，排除重症肌无力等。

所有手术患者进行术前常规检查，对于高血压病、糖尿病等慢性疾病患者积极治疗原发病，待病情稳定后再进行手术。术前1周停用抗血小板聚集的药物，防止术后出血。

术眼上睑划线，按上睑皮肤松弛的比例设计去除皮肤的量。用2%利多卡因(含1/10000盐酸肾上腺素)分别行皮肤及结膜面局部浸润麻醉。沿设计的重睑线全层切开眼睑皮肤，分离眼轮匝肌并暴露睑板全长。根据患者提上睑肌腱膜情况选择不同的手术方法：①术中见提上睑肌腱膜松弛，无断裂或缺损，沿睑板上缘平行剪断提上睑肌腱膜和Müller′s肌，于Müller′s肌与结膜之间向上分离至适当位置，将提上睑肌-Müller′s肌复合体固定于相应位置的睑板上，并剪除多余的提上睑肌-Müller′s肌复合体组织；②术中见提上睑肌腱膜有裂孔或或缺损，直接将裂孔或断裂处缝合于睑板；③术中见提上睑肌腱膜断裂、提上睑肌后缩，将提上睑肌下移并固定于睑板上。所有患者均不打开眶隔，不切断提上睑肌内外角及节制韧带，所有步骤均在充分止血、视野清晰的情况下进行。考虑到老年人眼轮匝肌功能减弱，闭眼功能欠佳，为避免术后眼睑闭合不全，术中做到略欠矫的状态。缝合皮肤切口，形成重睑。术毕术眼结膜囊内涂抗生素眼膏，必要时下睑吊线使眼睑闭合，术眼绷带加压包扎24 h，一周后拆除眼睑缝线。

对所有手术患者术后进行3个月至3年的复诊及观察随访，56例患者上睑下垂基本矫正，双眼高度基本对称，重睑弧度良好，无眼睑内、外翻，睑裂闭合良好，无暴露性角膜炎发生。

2 讨论

随着年龄的增长，人体各个结构及机能都会发生退行性的改变，当提上睑肌腱膜出现薄弱、缺损或断裂时便会发生上睑下垂。此外，松弛的眼睑皮肤和眶隔等会导致眼睑的负重增加[1]，也会加重腱膜的损伤。临床上，老年性上睑下垂易与上睑皮肤松弛、动眼神经麻痹、重症肌无力等疾病混淆，尤其是上睑皮肤松弛，一旦诊断错误，导致手术方式选择有误，使得手术效果不甚理想。因此进行详细的术前检查与诊断尤为重要。

人类眼部皮肤较薄且敏感，是人体所有器官中最易衰老的，临床表现为：①眼睑皮肤弹性降低，皱纹增加，提拉后恢复缓慢；②受重力作用眼睑皮肤下坠，形成“三角眼”，严重者遮挡视力；③部分重度患者松弛的上睑缘向下压迫睫毛形成倒睫；④部分患者伴发眶隔松弛，眶隔脂肪膨出，上眼睑凹陷；⑤伴发眉部下垂。单纯上睑皮肤松弛极易被误诊为老年性上睑下垂而行相关手术治疗。然而此类患者的提上睑肌肌力一般正常，结构也没有破坏，与老年性上睑下垂有着本质的区别。

动眼神经支配提上睑肌使睑裂开大，当动眼神经麻痹时患者可表现为上睑下垂。但动眼神经麻痹的患者多有很明确的外伤、手术或颅内疾病等病史，且多为单侧发病，除有患眼上睑下垂外，患者多伴有眼外肌麻痹、复视、眼球运动障碍或瞳孔大小的改变，易于诊断。

重症肌无力为累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，为全身性疾病，起病隐匿，呈慢性发展。患者多首先出现上睑下垂，其他眼肌也可累及。多为双侧发病，但也有患者为双眼交替出现下垂的症状。详细询问病史，患者多有晨轻暮重的症状，药理学检查新斯的明试验阳性，以此可与老年性上睑下垂行鉴别诊断。

近年来随着人们对生活质量要求的提高，越来越多的老年患者就诊要求行改善治疗。但与年轻人相比，老年患者对美容效果要求不高，很多患者及家属不能接受术前术后有太大变化，而仅以改善眼睑功能及提高生活质量为主。这就要求我们术前能与患者及家属充分沟通，以期在术后结果上得到理解与认同。老年性上睑下垂患者提上睑肌腱膜脂肪变性、胶原纤维分裂[2,3]，但提上睑肌肌力一般正常[4]。即使表现为重度上睑下垂，提上睑肌肌力仍较好。我们在术中也发现患者的提上睑肌腱膜变长、变薄、松弛，有的患者出现了裂孔，还有的患者睑板光滑，提上睑肌腱膜部分或全部从睑板上断裂。因此术中我们根据患者提上睑肌腱膜的不同情况，选择不同的手术方法，术后结果较理想[5]。此外，在术前检查时我们发现，大部分的老年性上睑下垂患者上睑区凹陷，上睑变薄，这与提上睑肌腱膜损伤后，提上睑肌牵拉眶隔脂肪向眶深部后退有关[6]。术中向下牵拉提上睑肌腱膜并固定于睑板后，眶隔脂肪随之下移，上睑区的凹陷也得以矫正。

由于随着年龄的增长眼睑皮肤也发生改变，细胞脱水，皮肤变薄，弹性降低，切口愈合能力减退，这就导致老年人术后眼睑肿胀严重、恢复较慢，因此如何减轻术中的损伤程度、缩短术后恢复时间为术式选择的关键[7]。由于老年人与年轻人相比眶隔脂肪含量减少，因此根据患者自身情况，术中尽量不打开眶隔、不去除脂肪，既能减少组织的损伤，又能保证上眼睑的饱满程度；因老年性上睑下垂的损伤部位在提上睑肌腱膜，术中不打开提上睑肌内外角，仅根据提上睑肌腱膜的损伤程度选择不同术式，在减少组织损伤的同时也缩短了手术的时间。

综上所述，对于老年性上睑下垂患者术前要仔细进行全身检查，排除不适宜进行手术治疗的系统性疾病，排除上睑皮肤松弛、动眼神经麻痹、重症肌无力等表现为上眼睑下垂的其他疾病。根据不同患者提上睑肌腱膜的情况，选择不同的手术方式，减少术中损伤及手术时间，以达到更好的手术效果。

[1]梅建忠,刘晓娟,黄 伟.个性化腱膜修复术治疗老年性上睑下垂临床观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2012，12(6)：394.

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[3]庞润晖，白 萍，苗 杰，等.老年性上睑下垂提上睑肌腱膜的病理学观察[J].眼科新进展，2015，35(1)：42.

[4]Malhotra R,Salam A.Outcomes of adult aponeurotic ptosis repair under general anaesthesia by a posterior approach white-line levator advancement[J].Orbit,2012,31(1):7.

[5]庞润晖，张宏斌，李 妍，等.老年性上睑下垂退行性改变个性化治疗临床分析[J].中国实用眼科杂志，2015，33(11)：1306.

[6]马晓萍，袁 非.腱膜修复术治疗老年性上睑下垂[J].中国临床医学，2008，15(2)：232.

[7]欧阳雪，彭维海，张 舵.上睑皮肤松弛矫正术治疗老年性上睑下垂33例[J].中国老年学杂志，201232(7)：1515.